Volvulus du colon

Représente 5% des occlusions intestinales en Europe (mais incidence variable selon les zones géographiques)
En occident, le volvulus du sigmoïde touche préférentiellement l'homme âgé (après 70 ans) versus la femme plus jeune (début de 7e décade) pour le volvulus du caecum

Mortalité jusqu’à 25% si non compliqué, jusqu’à 50% si compliquée

Sigmoïde 75% > cæcum 25% > transverse et angle gauche (<1%)

3 types pour le sigmoïde :
• mésentérico-axial +++ : à anse fermée (axe = méso sigmoïde), longue boucle sigmoidienne, pieds de l'anse sigmoidienne proches
• organo-axial + (axe = charnière recto-sigmoïdienne)
• nœud iléo-sigmoïdien (<1%) : enroulement de l’iléon autour du sigmoïde, tableau plus sévère

2 types pour le cæcum
• par torsion
• à bascule

TERRAIN
• sujets noirs (noeud iléo-sigmoidien)
• sujets âgés
• maladie de Hirshsprung, maladie de Chagas
• constipation chronique
• diabète
• vie en altitude
• syndrome d’Ogilvie (grabataire, maladies neurologiques, psychotropes,…)
• syndrome de masse pelvienne, grossesse, coloscopie

INTERROGATOIRE :
• notion de dolicho-colon (dolicho-sigmoïde +++)
• antécédent de volvulus (30 à 40% des cas)

SIGNES :
• Syndrome occlusif subaigu voir chronique (arrêt des matières et des gaz +++, vomissements tardifs voire absents)
• Météorisme important et volontiers asymétrique (abdomen supérieur, tympanisme +++)
• Vacuité de la fosse iliaque gauche (volvulus du sigmoïde)
• EN CAS DE COMPLICATIONS : défense, contractures (parfois absente chez sujet âgé), rectorragies
• Souvent évolution sur plusieurs jours : altération de l’état général, déshydratation, défaillance d’organes, choc

• Autres causes d’obstruction colique mécanique : cancer +++
• Pseudo-obstruction colique aigue : syndrome d’Ogilvie

• Déshydratation : hémoconcentration, troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale aigue

• Syndrome inflammatoire : si marqué, probable complication

• Anémie : souvent masquée par la déshydratation, en cas de rectorragies

• Si tableau évolué : défaillance rénale, hématologique, …

• Bilan préopératoire

1.SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC INJECTION+++ : Se 90%, Sp 95%
• Distension colique occupant un vaste espace avec sténose en bec d’oiseau
• Signe du « tourbillon » des vaisseaux (« whirl sign »)
• Caecum absent de la fosse iliaque droite en cas de volvulus du colon droit
• Recherche de complications
- Signes de souffrance : parois quasi virtuelles, défaut de rehaussement, parois épaissies (ischémie veineuse), pneumatose pariétale, hyperdensité spontanée de la paroi (hémorragie pariétale)
- Signes de perforation : pneumopéritoine, épanchement, péritonite
• Penser au nœud iléo-sigmoïdien si signes de souffrance du grêle associés ou attraction de la région iléo-caecale
• Lavement aux hydrosolubles complémentaire au scanner : peut aider parfois au diagnostic dans certaines situations difficiles.

2.ASP +/- lavement baryté: désuet si scanner disponible

1.TRAITEMENT MEDICAL+++
• Hydratation sur VVP (x2) et correction des défaillances
• SNG
• Antibiothérapie possible si tableau sévère
• Appel du réanimateur si signes de choc ou défaillance

2.EN L’ABSENCE DE SIGNE EVIDENT DE COMPLICATION POUR LES VOLVULUS DU SIGMOIDE : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE = TRAITEMENT D’URGENCE !
• En l’absence de contre-indication = distension caecale +++ (risque de perforation diastatique du cæcum à considérer à partir de 10cm), signes de souffrance digestive, signe de péritonite, signe de choc
• Analyse de la viabilité digestive et élimination des diagnostics différentiels
• Permet la réduction du volvulus
• Mise en place en fin de procédure d’un tube de Faucher pendant 36 à 72h
• Réussite de 50 à 80%, complications 3%, mortalité 1%
• (En cas de volvulus du cæcum : efficacité seulement de 30% justifiant une chirurgie d'emblée)

3.SI SIGNES DE SOUFFRANCE, VOLVULUS DU CÆCUM OU ECHEC D’ENDOSCOPIE : CHIRURGIE
• LAPAROTOMIE MEDIANE
- RESECTION +/- étendue et NON CARCINOLOGIQUE de la boucle sigmoïdienne, SANS ABAISSEMENT DE L’ANGLE (ATTENTION A VERIFIER LE CÆCUM même en cas de volvulus du sigmoïde : risque de souffrance diastatique)
- Résection iléo-caecale en cas de volvulus du cæcum
• Pour certains, en cas de mégacolon associé : colectomie sub-totale ( récurrence)
• RETABLISSEMENT DE LA CONTINUITE
- En théorie possible si pas de péritonite mais attention à l’inadéquation de calibre colo-colique
- SI CONDITIONS LOCALES OU GENERALES DEFAVORABLES : PAS DE RETABLISSEMENT : double colostomie en canon de fusil type Bouilly-Volkmann (pas de nécessité de résection de la charnière recto-sigmoïdienne), ou Hartmann si résection étendue sans possibilité de double stomie (ou iléo-colostomie en cas de volvulus du cæcum)
- Mésosigmoïdopexie/plastie et caecocoloplastie : d’indication exceptionnelle et plutôt à déconseiller (à discuter si patient très âgé, co-morbidités+++), et en l’absence de nécrose : limite le temps opératoire et la morbidité mais récurrence élevée (jusqu’à 30%)

4.PROPHYLAXIE DE LA RECIDIVE DES VOLVULUS DU SIGMOIDE
• Risque de récurrence 45 à 70% si détorsion seule versus < 10% après résection colique
• Au minimum 2 à 5j après exsufflation endoscopique pour les volvulus du sigmoïde (le délai permet la rééquilibration électrolytique et le repos digestif)
• Coloscopie complète pré-opératoire difficile techniquement, à discuter en fonction de la suspicion clinique ou radiologique de néoplasie sous-jacente
• Sigmoïdectomie sans curage, sans abaissement de l'angle
• Rétablissement de la continuité dans le même temps: anastomose colo-colique manuelle ou mécanique
• En cœlioscopie ou (mini) laparotomie (médiane, transverse gauche, Pfannenstiel)
• Autre option (mais faible niveau de preuve) : colostomie endoscopique percutanée (patients grabataires, institutionnalisé, co-morbides)

5.CAS PARTICULIERS RARES
• Femme enceinte :
- multipare (3/4 cas), 3e trimestre (2/3 cas), mortalité maternelle 10%, fœtale 25% => prise en charge multi-disciplinaire +++
- endoscopie possible mais risque d’échec (volume de l’utérus), chirurgie radicale après l’accouchement si succès
• Volvulus transverse ou angle gauche
- Sujet jeune (femme > homme)
- Chirurgie +++ (traitement endoscopique associé à un fort risque de récurrence et mortalité élevée)

L. Perrot, A. Fohlen, A. Alves, J. Lubrano. Volvulus du colon: quel management en 2016? J Visc Sur (2016) 153, 188-198