Urgences proctologiques

1. THROMBOSE HEMORROÏDAIRE : adulte jeune mais peut toucher l’adolescent ou le sujet âgé. Contexte d’exercice physique important, stress, fatigue, repas épicé ou alcoolisé, accouchement, grossesse, constipation aigüe…

2. ABCES MARGE ANALE : origine canalaire crypto‐glandulaire. De 5 à 12 pour 100 000 habitants

3. FISSURE : fréquent, âge 30-50 ans, post-partum (10% primipare). Physiopathologie encore discutée

1. THROMBOSE HEMORROÏDAIRE :
• Thrombose hémorroïdaire externe : tuméfaction douloureuse d’apparition brutale, bleutée, lenticulaire, affleurant la marge anale
• Prolapsus hémorroïdaire thrombosé: extériorisation permanente et douloureuse des hémorroïdes internes compliquée d’un « étranglement » +/- prurit, suintements, rectorragies

2. ABCES MARGE ANALE : douleur permanente, insomniante, parfois pulsatile ; voussure indurée, sensible, chaude, érythémateuse, parfois déjà fluctuante, voire issue de pus. Attention, l’abcès peut être dans le rectum (TR).

3. FISSURE : douleurs rythmées par les selles (maximale pendant et après les selles et persistante jusqu’à quelques heures après). En écartant les plis de l’anus, visualisation d’une plaie allongée et courte, postérieure (80%) ou antérieure, éventuellement accompagnée d’une pseudo-marisque satellite (versant externe) et/ou d’une papille hypertrophique (versant interne). Peut se surinfecter.

4. DANS TOUS LES CAS : les proctalgies peuvent provoquer constipation et rétention d’urine, à dépister. Le TR peut apporter de précieuses informations (diagnostics différentiels). Cependant, il ne doit pas être systématique chez un malade hyper-algique : préférer une exploration sous AG

• Les 3 ! Examen clinique et interrogatoire minutieux

• Tumeur de la marge anale ou du rectum : à évoquer devant des symptômes
atypiques (symptômes persistants, fissure de localisation inhabituelle latérale ouantérieure…)

• Kyste pilonidal infecté : à distance de l’anus

• Fissure non banale : aspect inhabituel, indolore, localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectinée, présence d'une adénopathie inguinale = FISSURE SUSPECTE! Penser à une maladie de Crohn, une affection vénérienne ou néoplasie, à une tuberculose

• Bilan pré-opératoire (bilan de coagulation) si exploration au bloc

• NFS : si saignements abondants et répétés, recherche d’une anémie

• CRP : permet de discriminer une pathologie infectieuse (mais souvent normale en cas d’abcès de la marge anale)

En urgence : aucune en pratique

• Indiquée dans les formes complexes d’abcès sur maladie de Crohn (IRM, écho-endoscopie) ou en cas de doute diagnostic - ne doit pas retarder le traitement

• Coloscopie si doute sur étiologie des rectorragies (recherche d’une cause recto-colique, notamment cancer)

1. THROMBOSE HEMORROÏDAIRE : rassurer le malade et soulager la douleur ++ Guérison spontanée en quelques jours-semaines
• Antalgiques (palier 1 + 2, voire 3) : paracetamol + tramadol, voire morphine
• AINS en l’absence de contre-indication (5 jours) : ketoprofène, ibuprofène – corticoïdes chez la femme enceinte en fonction du stade de la grossesse (https://lecrat.org)
• Bain de siège ou douchette à l’eau glacée
• Lutte contre la constipation : laxatifs type macrogol
• Règles hygiéno-diététiques : pas d’OH, pas de tabac, pas d’épices, alimentation variée
• Topiques antalgiques (à la Lidocaïne) : crème, suppositoires
• +/- veinotoniques (Flavonoïque : 6 comprimés par jour pendant 4 jours, puis 4 comprimés par jour les 3 jours suivants au moment des repas): intérêt très discuté et non remboursé!!
• EXCISION : UNIQUEMENT en cas de thrombose EXTERNE ! En cas de doute = traitement médical
• Rarement : hémorroïdectomie pédiculée en urgence si complication (nécrose, gangrène, échec du traitement médical)

2. ABCES MARGE ANALE :
• Antalgiques
• Antibiotiques uniquement en cas de forme compliquée, associés au drainage+++ (jamais d'antibiotiques seuls)
• Exploration chirurgicale : en position gynécologique : permet d’évacuer l’abcès en procédant à une incision radiée, et rechercher une fistule endo-canalaire (à drainer par séton lorsqu'elle est mise en évidence)
• NB : l’incision ou le drainage par abord cutané seront peut-être impossibles si la collection est située dans la paroi rectale. Le drainage doit être discuté par voie trans-anale sous anesthésie générale +/- repérage écho-endoscopique
• Maladie de Crohn : prise en charge équivalente d’une suppuration en urgence – prise en charge pluridisciplinaire en cas de fistule chronique

3. FISSURE
• Traitement médicamenteux : antalgiques, laxatifs, topiques anesthésiques locaux
• Traitements locaux : trinitrate de glycérile en pommade (non remboursée et chère) ; inhibiteurs calciques et dérivés nitrés en préparation officinale (attention aux effets secondaires) ; +/- injection de toxine botulique chez praticiens entraînés
• Chirurgie : rarement en urgence, concerne les fissures chroniques ou compliquées, résistantes au traitement médical bien conduit : fissurectomie (+/- anoplastie), leiomyotomie latérale prudente +++ (revient à sectionner partiellement le sphincter interne, à distance de la fissure ; récidive < 5% ; incontinence 8%)

Site de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (www.snfcp.org)
Site de la Société Française d’Endoscopie Digestive (www.sfed.org)