Ulcère gastro-duodénal

Perforation : 5 à 10% des ulcères chroniques (mais perforation sur cancer rare) ; 7-10 cas/100 000 adultes ; pic de survenue 40-60 ans
Hémorragie : 30 à 40% des hémorragies digestives hautes ; 15 à 20% des ulcères

-Douleurs +++ parfois inaugurale de la maladie ulcéreuse, épigastrique
-Défense puis contracture, d’abord localisée puis généralisée en cas de perforation (péritonite) pouvant aller jusqu’à l’état de choc
-Hématémèse en cas d’ulcère hémorragique
-Interrogatoire : contexte évocateur : prise d’AINS, antécédent d’ulcère…

-Cholécystite aigue
-Pancréatite
-Ulcère non-compliqué
- Péritonite sur perforation d’un autre organe creux (sigmoïdite ++)
- Affections extra-abdominales (pneumopathie, cardiopathie ischémique)

-Bilan pré-opératoire : NFP, groupe, RAI
-CRP
-Iono, urée, créatinine

-TDM : en cas de doute diagnostique : pneumopéritoine sus-mésocolique, ou dans l’arrière cavité des épiploons en cas de perforation de la face postérieure de l’estomac, épanchement ; saignement actif en cas d’hémorragie
-Artériographie : peu utilisé en outil diagnostique car moins sensible que le scanner injecté
-ASP : obsolète dans un centre bénéficiant d’un accès au scanner
-Endoscopie haute (FOGD) +++ uniquement en cas d’hémorragie (pas en cas de perforation) : permet de confirmer le diagnostic et d’envisager le traitement hémostatique

HOSPITALISATION
Correction des éventuelles défaillances

ULCERE PERFORE
• TRAITEMENT MEDICAL
- SNG, à jeun
- IPP à haute dose IV (bolus 80mg puis au moins 80mg/j, PSE ou 40mgx2 IV)
- Antalgiques
- Antibiotiques
- Antifongiques non systématiques en 1ère intention
- Non-opératoire = TAYLOR (patients sélectionnés +++, taux d’échec jusqu’à 30%) : si et seulement si patient non défaillant, non péritonéal, à jeun, douleurs < 24h, efficacité du traitement médical (ci-dessus) efficace en quelques heures
• CONTRE-INDICATION à l'ENDOSCOPIE +++
• CHIRURGIE : cœlioscopie +++
- Pour les ulcère duodénaux : toujours bénins – suture directe +/- épiploplastie, drainage au contact
- Pour les ulcères gastriques : suture directe, voire résection cunéiforme et suture. Si contexte évocateur de cancer : conversion, biopsies gastriques et lavage péritonéale, suture (contexte d’urgence) ou gastrectomie (morbidité +++ et non carcinologique)
- Drainage : non obligatoire
- Antibiothérapie post-opératoire - ciblée sur les Gram+, +/- sur candida en cas d'ulcère gastrique et résultats des prélèvements per-opératoires
- Eradication d'Helicobacter pylori (HP) en post-opératoire : +/- sérologie si pas de biopsies (les sérologies n'ont de valeur que si elles sont positives); sinon gastroscopie de contrôle avec biopsies à distance

ULCERE HEMORRAGIQUE
• La somatostatine, l'octréotide et l'acide tranexamique n'ont pas prouvé leur efficacité dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux hémorragiques
• EN 1ERE INTENTION : prise en charge en endoscopie
- +/- endoscopie de contrôle à 24h si ulcère à haut risque de récidive ou 1e geste sous-optimal
- Risque de récidive global 10%, lié aux caractéristiques de l'ulcère (face postérieure du bulbe, petite courbure gastrique, taille > 2cm, saignement actif lors de l'endoscopie) et lié au patient avec instabilité hémodynamique principalement
• EN 2E INTENTION, si saignement actif sur TDM : prise en charge en radiologie interventionnelle pour embolisation
• SI ECHEC OU PATIENT INSTABLE = CHIRURGIE (laparotomie ++)
- Ulcère duodénal : Pylorotomie longitudinale et suture de l’artère gastroduodénale (AGD) au fond de l’ulcère ; +/- ligature-section de l’AGD au bord supérieur du duodénum ; +/- ligature-section de l’AGD au bord inférieur du duodénum ; fermeture transversale de la pylorotomie
- Ulcère gastrique : gastrotomie partielle (longitudinale): permet décaillotage, suture du fond de l’ulcère +/- excision, rechercher 2e lésion++. Risque de récidive hémorragique 20% en cas d'excision seule. Alternative: gastrectomie atypique si localisation certaine de l'ulcère. Gastrectomie totale d’hémostase exceptionnelle…
- +/- drainage
- Eradication HP en post-opératoire : risque élevé de faux négatifs à la phase aigue

SELON LA TAILLE (recommandations WSES 2020)
• < 2cm
- Ulcères gastriques et duodénaux: réparation primaire (après éventuelle excision limitée) +/- patch épiploïque
• > 2cm (contexte possible de CHOC++; reconstruction différable)
- duodénaux : damage control: réparation primaire (+/- épiploplastie, patch séreux jéjunal, duodenojejunostomie sur anse en Y si défect important) + exclusion pylorique (et dérivation gastrique par SNG dans un 1er temps ou gastrostomie, puis anastomose gastro-jéjunale) + dérivation biliaire + drainage. Duodenostomie (sonde de Petzer dans la perforation) uniquement en dernier recours. DPC non recommandé en contexte septique.
- gastriques (suspect++) : antrectomie +/- résection D1-D2 et reconstruction Billroth I ou II; gastrectomie atypiques.

EMC Techniques Chirurgicales - Appareil digestif, Traitement chirurgical des complications des ulcères gastroduodénaux (Mutter, Marescaux)

HAS - Pertinence des soins - Traitement de l'infection par HP chez l'adulte
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir83/helicobacter_fiche_pertinence_traitement.pdf

FMC Gastro : Prise en charge diagnostique et thérapeutique des ulcères gastro-duodénaux hémorragiques
https://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf-2016/239_246_Branche.pdf

Tarasconi et al. World J of Emergency Surgery 2020 (Open Access)
www.wses.org.uk/wp-content/uploads/2020/02/perforated-peptic-ulcers-GL.pdf