Traumatisme splénique

3-4000 splénectomies / an dont la moitié pour traumatisme

● ETAT HEMODYNAMIQUE +++ : élément majeur dans la prise en charge
● Constatation d’un « gros ventre » pouvant témoigner d’un hémopéritoine
● Douleurs, défense de l’hypochondre gauche
● Contusion pariétale

● Tout autre cause d’hémopéritoine post-traumatique (trauma hépatique, vasculaire,…)

● Ne pas sous-estimer la possibilité d’une lésion d’organe creux associé +++

● Bilan pré-opératoire et groupage

● Recherche d’une anémie aigue

● Bilan de coagulation

BODY-SCANNER si patient stable, avec injection aux temps artériel et portable

● Diagnostic positif et évaluation de la gravité
● Recherche de lésions associées
● Recherche d’une fuite active de produit de contraste (embolisation)

FAST-écho (ou e-FAST) en cas d’instabilité à la recherche d’un épanchement

Selon l’état hémodynamique

* Embolisation : indication à pondérer selon la disponibilité du plateau technique du centre. Transfert possible, à discuter avec chirurgien, radiologue embolisateur et réanimateur du centre de recours selon distance, et de l’état hémodynamique, l’âge et les co-morbidités du patient.

** Facteurs de risque de splénéctomie : Extravasation de produit de contraste au scanner chez un patient (relativement) stable, haut risque de décompensation chez un patient stable ne présentant pas de signes d’hémorragies (pseudoanévrisme ou fistule artério-veineuse++), atteinte Moore III-V et hémopéritoine abondant, hémorragie distillante et nécessité de transfusion, nécessité d’intervention orthopédique ou neurochirurgicale en urgence

AU BLOC OPÉRATOIRE: LAPAROTOMIE : décubitus dorsal, bras en croix, champage large xypho-pubien, abords vasculaires dans le champs, Cell Saver si possible, champs abdominaux et compresses x30 sur table ; prévoir boîtes supplémentaires en salle (clamps, valves, écarteurs sous-costaux,…)

EN CAS DE SPLÉNECTOMIE

● Vaccination :
- au moins 2 semaines après, au mieux 1 mois. En cas de risque de perte de vue du patient, il serait préférable de vacciner avant la sortie de l'hôpital
- anti-pneumococcique : vaccin 13-valent conjugué PREVENAR 13 (1 dose) puis au minimum 2 mois après, vaccin 23-valent polysosidique PNEUMOVAX (1 dose)
- anti-méningococcique : vaccin tétravalent A, C, Y, W135 MENVEO ou NIMENRIX (2 doses à 6 mois d'intervalle) et vaccin conjugué sérotypes B BEXSERO (2 doses à 1 mois d'intervalle au moins)
- Grippe saisonnière : vaccin annuel
- Haemophilus influenza de type b : HIBEST, ACT-HIB (1 dose)
- rappel: vaccin grippal tous les ans ; pas de recommandations pour les autres vaccinations

● Antibioprophylaxie
- AMOXICILLINE IV (1g x3 chez l'adulte, 50mg/kg/j en 3 fois chez l'enfant) jusqu'à reprise de l'alimentation, puis
- PENICILINE V (ORACILLINE) 1MU 2x/j pendant au moins 2 ans
- Consultation en allergologie si doute sur allergie
- Alternatives si allergie prouvée : pas de recommandations (avis spécialisé, +/- COTRIMOXAZOLE)

● Education +++ du patient : fièvre, observance, plaies, morsure/griffure chien-chat, paludisme

EN CAS D’EMBOLISATION et/ou DE SURVEILLANCE : Scanner de contrôle à J5-J7 à la recherche de complications (pseudo-anévrismes, hématome sous-capsulaire,...)

POUR TOUS : Anticoagulation préventive en prévention de la MVTE dans le cadre du polytraumatisme++ : possible précocement (48h), en l’absence de signe d’hémorragie persistante ou de troubles sévères de la coagulation

E. Girard, J. Abba, N. Cristiano, M. Siebert, S. Barbois, C. Létoublon, C. Arvieux. Management of splenic and pancreatic trauma. J Visc Surg (2016) 153, 45-60

Arvieux C, Reche F, Breil P, Létoublon C. Traumatismes de la rate. Principes de techniques et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-750, 2009

Classification AAST :
http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx