Traumatisme splénique

En France, 3 à 4000 splénectomies / an dont la moitié pour traumatisme.

Rôle de la rate : immunité innée, immunité acquise, hématopoïèse, stockage.

Plus l’âge avance, moins les complications de la splénectomie sont importantes.

Evaluer l'état hémodynamique +++ : élément majeur dans la prise en charge.

Signe clinique de traumatisme splénique : douleurs, défense de l’hypochondre gauche, contracture abdominale, contusion pariétale

● Tout autre cause d’hémopéritoine post-traumatique (trauma hépatique, vasculaire,…)

● Ne pas sous-estimer la possibilité d’une lésion d’organe creux associé +++

● Bilan pré-opératoire et groupage

● Recherche d’une anémie aigue

● Bilan de coagulation

FAST-écho (ou e-FAST) en cas d’instabilité à la recherche d’un épanchement intra-abdominal

Body-scanner si patient stable, avec injection aux temps artériel et portable :

• Diagnostic positif et évaluation de la gravité
• Recherche de lésions associées
• Recherche d’une fuite active de produit de contraste (embolisation)

La CàT est dépendante de l’état hémodynamique du patient :

Si instable :

PEC chirurgicale avec une laparotomie écourtée :

• décubitus dorsal, bras en croix, champage large xypho-pubien, abords vasculaires dans le champs, Cell Saver si possible, champs abdominaux et compresses x40 sur table ; prévoir boîtes supplémentaires en salle (clamps, valves, écarteurs sous-costaux,…)
• Packing intra-péritonéal des 4 cadrants
• Après confirmation d'une origine splénique au traumatisme et au choc hémorragie, réaliser une splénectomie
• Empaumer la rate (permet hémostase) avec la main gauche
• Libérer attaches postérieures et avec l'angle colique gauche (sustentaculum lieni)
• Médialiser la rate et mette champs derrière
• Ligature-section des vaisseaux courts
• Pédicule splénique : agraphage, ou suture sur clamp vasculaire, ou ligature…
• Attention à toujours vérifier le pancréas

Si stable mais avec saignement actif ou avec facteur de risque de splénectomie :

Embolisation :

• indication à pondérer selon la disponibilité du plateau technique du centre. Transfert possible, à discuter avec chirurgien, radiologue embolisateur et réanimateur du centre de recours selon distance, et de l’état hémodynamique, l’âge et les co-morbidités du patient.
• Facteurs de risque de splénéctomie : haut risque de décompensation chez un patient stable ne présentant pas de signes d’hémorragies (pseudoanévrisme ou fistule artério-veineuse), grade IV-V, voir grade III associé à un hémopéritoine majeur ou un ISS > 16, nécessité d’intervention orthopédique ou neurochirurgicale en urgence
• Embolisation sélective si fuite active authentifié vs embolisation prophylactique si FDR.

Si stable sans saignement actif ou FDR de splénectomie :

Surveillance : Succès fonction du grade : I = 75 %, II = 70 %, III = 49 %, IV = 17 %, V = 1 %

Prise en charge commune :

• Surveillance en soin continu pendant les 24 premières heures au moins
• Le lit strict n'est plus recommandé, une mobilisation précoce est conseillée
• Anticoagulation préventive en prévention de la MVTE dans le cadre du polytraumatisme +++, précocement (dès 24h) en l’absence de signe d’hémorragie persistante ou de troubles sévères de la coagulation
• Scanner de contrôle à J5 avec injection de PdC aux 3 temps, à la recherche de complications (pseudo-anévrismes, fistule artério-veineuse, augmentation de la lésion initiale)
• Consultation chirurgicale de contrôle à J30

Prise en charge post-splénectomie :

(1) Antibioprophylaxie

• AMOXICILLINE IV (1g x3 chez l'adulte, 50mg/kg/j en 3 fois chez l'enfant) jusqu'à reprise de l'alimentation, puis
• PENICILINE V (ORACILLINE) 1MU 2x/j pendant au moins 2 ans, et 50000 UI/kg/jour 2x/j sans dépasser 2M/j au moins jusqu’à 5 ans et au moins 2 ans si >5 ans chez enfants
• Consultation en allergologie si doute sur allergie
• Alternatives si allergie prouvée : pas de recommandations (avis spécialisé, +/- COTRIMOXAZOLE 1x/j ou BACTRIM FORTE 3x/sem ou ERYTHROMYCINE 500 mg 1x/j)

(2) Vaccination :

• au moins 2 semaines après, au mieux 1 mois. En cas de risque de perte de vue du patient, il serait préférable de vacciner avant la sortie de l'hôpital
• Anti-pneumococcique : vaccin 13-valent conjugué PREVENAR 13 (1 dose) puis au minimum 2 mois après, vaccin 23-valent polysosidique PNEUMOVAX (1 dose)
• Anti-méningococcique : vaccin tétravalent A, C, Y, W135 MENVEO ou NIMENRIX (2 doses à 6 mois d'intervalle) et vaccin conjugué sérotypes B BEXSERO (2 doses à 1 mois d'intervalle au moins)
• Grippe saisonnière et Covid-19 : vaccin annuel
• Haemophilus influenza de type b : HIBEST, ACT-HIB (1 dose)
• Rappel: vaccin grippal tous les ans ; pas de recommandations pour les autres vaccinations

(3) Education du patient :

• Consulter un médecin en cas de fièvre, plaies, morsure/griffure chien-chat, paludisme
• Importance de l'observance au traitement
• Port d'une carte de splénectomisé

E. Girard, J. Abba, N. Cristiano, M. Siebert, S. Barbois, C. Létoublon, C. Arvieux. Management of splenic and pancreatic trauma. J Visc Surg (2016) 153, 45-60

Arvieux C, Reche F, Breil P, Létoublon C. Traumatismes de la rate. Principes de techniques et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-750, 2009

Classification AAST