Traumatisme pancréatique

● 3 à 5% des traumatismes abdominaux fermés chez l’adulte

● < 1% chez l’enfant

● Symptômes variables à la phase initiale : asymptomatique (20%) jusqu’à des signes de péritonites

● Douleurs inconstantes et souvent retardées plusieurs heures après le trauma, à irradiation dorsales ou dans les épaules

● Nausées, vomissements

● Ecchymoses épigastriques

● En cas de lésion duodénale associée :
- symptômes souvent frustres mais évolution rapide vers la péritonite
- Classifications : AAST, classification de Lucas (1977), de Wong (1997)

Devant une élévation des enzymes pancréatiques

Contexte post-traumatique :
● Origine digestive : perforation, occlusion, infarctus mésentérique : augmentation de l’amylase pancréatique généralement < 3N
● Acidose métabolique
Traumatismes crâniens : amylase salivaire

Autres :
● Alcoolisme chronique
● Insuffisance rénale
● Causes gynécologiques (GEU rompue, salpingite, kyste ovarien) : augmentation possible de l’amylase salivaire
● Hyperamylasémie pancréatique chronique non pathologique (rare +++)

● Dosage enzymes pancréatiques : lipase/amylase : peu spécifiques (cf Diagnostics Différentiels) et peu sensibles (élevées à la phase initiale dans seulement la moitié des cas)

● Plus intéressant : la cinétique (élévation des enzymes)

SCANNER :

● Sensibilité 80% : en cas de résultats négatifs mais si le doute persiste, nécessité de répéter l’examen quelques heures plus tard
● Ne permet pas avec certitude de détecter une lésion canalaire sauf en cas de fracture complète

IRM : sensibilité optimale après quelques jours

● Gold standard pour les lésions canalaires : interruption focale avec dilatation en amont
● Permet de mettre en évidence des collections en lien ou non avec le canal pancréatique, d’autres lésions d’organes, …

CPRE :

● Examen le plus sensible pour détecter une lésion canalaire sous forme d’une extravasation de PDC extra-canalaire
● Canal pancréatique en amont le plus souvent non visualisé
● Mais possibilité d’y associer un geste thérapeutique (endoprothèse perforée)

1.EN CAS DE NECESSITE DE LAPAROTOMIE ECOURTEE / INSTABILLITE HEMODYNAMIQUE :

● Gestes pancréatiques complexes à exclure
● Hémostase (structures vasculaires péripancréatiques +++ : ligature, suture, pontage), drainage +/- packing
● Exceptionnel : DPC d’hémostase – rétablissement des continuités digestives dans un second temps

2.EN CAS D’EXPLORATION CHIRURGICALE NECESSAIRE CHEZ UN PATIENT STABLE OU STABILISE : exploration exhaustive avec recherche d’une lésion duodénale concomitante ou une lésion du canal pancréatique

● LESIONS AAST GRADE I OU II (70% des cas ; contusion simple ou lacération parenchymateuse sans lésion canalaire) : exploration, hémostase, simple drainage
● LESIONS AAST III (lésion canalaire à gauche des vaisseaux mésentériques) : pancréatectomie caudale avec conservation splénique (si possible) préférable à un simple drainage
● LESIONS CEPHALIQUES (AAST grade IV ou V, exceptionnellement isolée)
oAttitude conservatrice : drainage (seul ou avant 2nd look chirurgical ou prise en charge endoscopique)
oDPC : en cas dévitalisation de la tête du pancréas avec lésion du cholédoque et / ou du canal pancréatique, dévitalisation duodénale ou perforation du bulbe duodénal
● EN CAS DE PLAIE DUODENALE : REPERER LA PAPILLE +++ et recherche de lésions canalaires
o Lésion duodénale simple sans lésion pancréatique associée : suture directe, gastrostomie de décompression, drainage, jéjunostomie d’alimentation +/- cholécystectomie et drainage transcystique (aide à la localisation per-opératoire de la papille, cholangiographie post-opératoire)
o Lésion complexe (> 75% de la circonférence duodénale) : duodénojéjunostomie sur anse en Y
o Lésions duodénale et pancréatique associées :
- DPC
- Eventuellement technique de Berne modifiée : drainage large, suture duodénale, exclusion par agrafage pyloro-duodénal, gastro-jéjunostomie en oméga

3.PLACE DU TRAITEMENT NON-OPERATOIRE : si patient stable, pas de lésion duodénale, pas d’autre indication d’exploration chirurgicale abdominale

● Lésion AAST grade I et II +++ : idem pancréatite aigue
● Lésion canalaire de diagnostic précoce :
o Endoprothèse ++ ou chirurgie (cf)
o Surveillance :
- Possible chez des patients rigoureusement sélectionnés
- MAIS morbidité jusqu’à 80% (nécrose pancréatique, autodigestion des structures vasculaires et viscérales environnantes, infections…)
● Place de l’octréotide ? possible chez les patients suspects de lésions canalaires ou à risque de fistule pancréatique

4.PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS TARDIVES (en cas de diagnostic tardif ou au cours d’une prise en charge non-opératoire)
● Pancréatite aiguë post-traumatique : parfois sévère +++ : drainage de collection, nécrosectomie (par laparotomie ou voie rétro-péritonéale)
● Pseudo kystes pancréatiques : prise en charge dépendante de la taille et symptômes
o < 5cm, asymptomatique : surveillance possible (jeunes++) – résolution spontanée 25-50% des cas
o kysto-entérostomie et drainage canalaire
● Sténose duodénale : plus courant chez les enfants, à M1 : gastro ou duodéno-jéjunostomie

Classification AAST : http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx

E. Girard, J. Abba, N. Cristiano, M. Siebert, S. Barbois, C. Létoublon, C. Arvieux. Management of splenic and pancreatic trauma. J Visc Surg (2016) 153, 45-60