Traumatisme ferme du foie

- Organe le plus fréquemment atteint dans les traumatismes abdominaux fermés
- Les accidents de la voie publique (AVP) représente 70% des traumatismes hépatiques fermés
- Mortalité globale 10 à 20%, liée à la gravité des lésions anatomiques du foie et des lésions associées

● Douleurs de l’hypochondre
● De la stabilité hémodynamique jusqu’au choc hémorragique
● Anémie aigue avec pâleur, distension abdominale si volumineux hémopéritoine

● Tout autre cause d’hémopéritoine post-traumatique (trauma splénique, vasculaire…)
● Ne pas sous-estimer la possibilité d’une lésion d’organe creux associé +++

● Bilan pré-opératoire
● Bilan hépatique

TDM triphasique : possible uniquement chez un patient stable ou stabilisé.
● Permet de préciser la gravité anatomique et de rechercher une fuite vasculaire
● Geste d’embolisation sélective possible en cas de fuite artérielle

Echo FAST (associée à un bilan d’imagerie simple du polytraumatisé :
RP et radio du bassin) : chez un patient instable.Permet de mettre en évidence un épanchement intra-abdominal, mais sans présumé nécessairement de son origine

TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE (90% DES CAS) : PATIENT STABLE OU STABILISE, PAS D’AUTRE INDICATION D’EXPLORATION CHIRURGICALE

1.TDM INITIAL
- +/- embolisation si fuite artérielle
- Si pas d’embolisation disponible, prendre contact avec centre référent le plus proche pour discuter de la prise en charge

2.SURVEILLANCE ARMEE : recherche et prise en charge de complications évolutives

● Hémorragie hépatique :

oBrutale et non contrôlée : laparotomie
oPatient stable : refaire TDM +/- embolisation
oDéglobulisation modérée et évolution plutôt « chronique » : transfusion et poursuite de la surveillance possible
oHématome sous-capsulaire : rarement indication chirurgicale sauf si syndrome du compartiment hépatique ou torsion des veines sus-hépatiques
● Cholépéritoine : épanchement douloureux, confirmé en échographie entre J2 et J5
● Syndrome d’inflammation péritonéal : lié à la présence de sang et de bile dans la cavité abdominale. Augmentation de la CRP et douleurs abdominales
● Syndrome du compartiment abdominal
● Biliome, abcès
● Faux-anévrismes artériels, fistules (artério-portale, artério-sus-hépatique, bilio-sus-hépatique)

3.INTERVENTION DIFFEREE

● Lavage et drainage en cas de cholépéritoine ou de syndrome d’inflammation péritonéale, le plus souvent entre J2 et J6
● Cœlioscopie si possible

TRAITEMENT OPÉRATOIRE IMMÉDIAT (10% DES CAS) : PATIENT INSTABLE ET/OU AUTRE MOTIF D’EXPLORATION CHIRURGICALE

1.LAPAROTOMIE

● Décubitus dorsal, bras en croix, champage large xypho-pubien, abords vasculaires dans le champs, Cell Saver si possible, champs abdominaux et compresses x30 sur table ; prévoir boîtes supplémentaires en salle (clamps, valves, écarteurs,…)
● DAMAGE CONTROL en LAPAROTOMIE XYPHO-PUBIENNE, ECOURTEE si état hémodynamique instable et risque d’hémorragie incoercible (cercle vicieux) : pH < 7,3, température < 35°C, transfusion > 5 unités
● EXPLORATION HEPATIQUE :
- Si le foie ne saigne plus à l’exploration : aspiration de l’hémopéritoine, exploration abdominale, drainage
- Si saignement actif : tamponnement péri-hépatique (TPH) : compression du foie sur lui-même et vers le haut, avec les mains puis remplacées par des champs stériles
- si possible, hémostase élective d'un saignement artériel proximal
- En cas d’échec : 1/ renforcer le TPH et si échec: 2/ manœuvre de Pringle :
CLAMPAGE pédicule hépatique en masse ou de l'A. hépatique sélectivement, idéalement à l'aide d'un lac passé par une tirette sortant par l'incision, maintenue serrée par une pince type Kocher (tourniquet), et pouvant être desserré pour embolisation post-opératoire
VERIFIER si vascularisation hépatique non modale : A. hépatique droite ou gauche, éventuellement à l'origine de l'échec du Pringle
- Si échec (rare) : exclusion vasculaire, CEC
- Laparotomie écourtée : fermeture cutanée exclusive

2.SCANNER POST-OPERATOIRE +/- EMBOLISATION

3.REINTERVENTION PROGRAMMEE : entre J1 et J6 : équipe entrainée +++ après scanner

- Retrait du TPH sous irrigation de sérum chaud : hémorragie tarie dans la majorité des cas ; drainage au contact
- En cas de persistance des saignements : re-TPH, chirurgie plus lourde

COMPLICATIONS
- Cholécystite ischémique : 15% des cas ; cholécystectomie
- Nécrose parenchymateuse hépatique : avis en centre expert (nécrosectomie, hépatectomie)

Classification AAST : http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx

C. Letoublon, A. Amariutei, N. Taton, L. Lacaze, J. Abba, O. Risse, C. Arvieux. Traumatismes fermés du foie : prise en charge. J Chir Visc (2016) 153, 35-45

Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C et al. Liver trauma : WSES 2020 Guidelines. World J emerge Surg. 2020 Mar 30;15(1):24 (open access)