Plaies (Arme Blanche, Arme à Feu) du tronc

● Plaies à l’arme blanche / plaies par arme à feu : ratio 3:2 en France
● Plaies par arme à feu en moyenne plus sévères que plaies par arme blanche (ISS > 25 dans 2/3 des cas)

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
● Choc / instabilité hémodynamique
● Détresse respiratoire

RECHERCHE DE TRAUMATISMES ou FACTEURS VULNERANTS ASSOCIES
● Trauma crânien
● Autres traumas (rachis, membres,…)
● Hypothermie

RECHERCHE DU TRAJET
● Orifice d’entrée et de sortie

● Trauma non pénétrant

● NFP : recherche d’une anémie aigue
● Bilan préopératoire
● Recherche de toxiques selon le contexte

PATIENT INSTABLE
● FAST echo et radios simples (guidées par la clinique)

PATIENT STABLE : scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté
● Détection d’une effraction péritonéale
● Lésions d’organes pleins (foie, rate) : sensibilité 100%
● Lésions d’organes creux : pneumopéritoine, épanchement libre, défaut de rehaussement
● Recherche d’une fuite active de produit de contraste. Sensibilité scanner : 0,3ml/min vs 0,5 pour l'artériographie mésentérique

Dépend de l’état hémodynamique du patient, de la localisation de la plaie, de la symptomatologie et de la coopération du patient

TOUTE PLAIE DE L’AIRE CARDIAQUE ASSOCIEE A UN EPANCHEMENT PERICARDIQUE DOIT ÊTRE EXPLOREE CHIRURGICALEMENT

Exploration locale possible si plaie unique et patient compliant MAIS
● prendre des photos/mesure avant exploration (contexte médico-légal)
● attention aux plaies tangentielles (effraction aponévrotique possiblement très à distance de l’orifice d’entrée cutanée)
● risque d’effraction iatrogène (provoquée par l’exploration elle-même)

EMBOLISATION possible chez un patient stable ou stabilisé (plaies postéro-latérales +++)

SURVEILLANCE POSSIBLE en service de chirurgie 48h si patient stable, compliant, peu symptomatique et scanner initial rassurant. Répéter le scanner en cas de doute

AU BLOC OPERATOIRE SOUS AG si instabilité hémodynamique, éviscération, défense abdominale, selon les constatations scannographiques, si patient non compliant, plaies multiples, plaie épigastrique (risque de plaie diaphragmatique), plaie par arme à feu
● Installation en décubitus dorsal, bras le long du corps, +/- jambes écartées, thorax dans le champ opératoire si trajet évocateur d’une possible pénétration thoracique
● Cœlioscopie première à but diagnostique (pénétration ?), +/- convertie en laparotomie selon les constatations
● Laparotomie si instabilité hémodynamique +/- écourtée : importance du trajet (plaie thoraco-abdominale)

CAS PARTICULIERS DES PLAIES THORACO-ABDOMINALES : en cas d’instabilité hémodynamique
• Rappels:
- Toute plaie thoracique sous mamelonnaire est une plaie thoraco-abdominale jusqu'à preuve du contraire
- Les plaies sont thoraco-abdominales dans 30% des traumatismes pénétrants du tronc
• L’enjeu est de déterminer quel est le 1er compartiment à explorer (abdomen ou thorax). Quel que soit le choix, nécessité de réactivité immédiate en cas de non résolution de l’hémorragie en explorant l’autre compartiment
• Thoracostomies bilatérales premières en cas d’arrêt cardiaque ou point d’appel thoracique majeur, converties en thoracotomie latérale D ou G en cas d’hémorragie massive , voire bilatérale (Clamshell)

* en raison du risque de plaie diaphragmatique, facilement explorable en cœlioscopie

S. Barbois et al. Management of penetrating abdominal and thoraco-abdominal wounds. A retrospective study of 186 patients. J Visc Sur 2016