Péritonite de l'adulte

• Peut survenir à tout âge

• Essentiel+++

• Douleur+++ : aigue, brutale, augmentant rapidement d’intensité : recherche du siège initial

• Troubles du transit : nausées, vomissements

• Signes généraux infectieux : fièvre ou hypothermie, tachycardie, asthénie

• Défense +++ voire contracture : peut être inconstante chez les sujets comateux, âgés, dénutris ou sous corticoïdes

• Recherche de signes généraux de gravité : sepsis sévère, oligo-anurie, marbrures, défaillance d’organe voire tableau de choc
Recherche de signes en faveur d’une étiologie : antécédents, anamnèse, siège des douleurs, présence d’une ascite (hépatomégalie, signe du glaçon)

AUCUN en pratique !
(Devant l'intensité de la douleur : ischémie mésentérique)

Mais 3 TYPES DE PERITONITES à différencier selon l’origine (classification de Hambourg)

• PERITONITES PRIMITIVES : rares, surviennent en l’absence de foyer intra-abdominal, par translocation ou par voie hématogène au cours d’une bactériémie. Le plus souvent 1 seul germe, souvent relié à un contexte : E. coli (ascite++), pneumocoque (syndrome néphrotique), staphylocoque (dialyse péritonéale), encore plus rarement tuberculose (VIH). Une infection polymicrobienne doit amener à chercher une cause secondaire.

• PERITONITES SECONDAIRES : les plus fréquentes (90%) : perforation d’organe creux, origine biliaire ou diffusion d’une infection intra-abdominale. Classiquement polymicrobiennes.

• PERITONITES TERTIAIRES : tableaux de péritonites « chroniques », « vieillies », persistantes malgré un traitement initial bien conduit. Souvent associées à un tableau de sepsis sévère, voire de défaillance multi-viscérale. Levures ou germes peu virulents mais devenus résistants à la suite d’une sélection par l’antibiothérapie initiée au cours de l’épisode inaugural

AUCUN EXAMEN NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE

• NFP, iono, urée, créatinine plasmatique (scanner)
• CRP
• Bilan pré-opératoire
• Hémocultures (si possible avant mise en route des antibiotiques)
• Ponction d’ascite le cas échéant

• ASP : non recommandé. Examen devenu désuet dans les centres possédant un scanner. Peut montrer un pneumopéritoine

• SCANNER+++ : chez un patient stable ou stabilisé : oriente vers la cause et guide le geste chirurgical le cas échéant

URGENCE ABSOLUE

1.MEDICAL : pour tous les types de péritonites
• Mesures de réanimation : abords veineux, correction hypovolémie, oxygénothérapie
• Antibiothérapie : IV, à large spectre : C3G + métronidazole, voire pipéracilline/tazobactam + aminosides +/- antifungiques si tableau grave d’emblée ou nosocomial, secondairement adaptés

2.CHIRURGICAL : POUR LES PERITONITES SECONDAIRES +++
• Traitement de la cause +++
• Les 4 principales causes : appendicite, perforation d’ulcère gastro-duodénal, perforation colique, et contexte post-opératoire d’une chirurgie abdominale (fistule)

3.« MIXTE » : CAS DES PERITONITES TERTIAIRES
• Prise en charge pluridisciplinaire : réanimateurs, chirurgiens, infectiologues, radiologues
• Germes nosocomiaux, résistance acquise
• Réintervention pas toujours possible (adhérences) et pas toujours souhaitable (sepsis non dû à la persistance d’un foyer infectieux)
• Drainage de collection per-cutanées le cas échéant
Mortalité élevée (environ 30%)

CMIT. ECN. Pilly 2016. 4e édition. Paris : Alinéa Plus, UE11 n°352 – Péritonite aiguë chez l’enfant et chez l’adulte

Conférence de consensus de la SFAR
https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2_SFAR_prise_charge_peritonites_communautaires.pdf