Ischémies digestives

Aigue ou chronique

Différentes causes:

• ARTERIELLE : sténose (gros troncs artériels cœliaque et mésentériques due à une plaque d'athérome), thrombus des premiers centimètres du tronc artériel (dissection aortique, vascularites) ou causes emboliques (troubles du rythme, valvulopathies)

• VEINEUSE : causes primitives (anomalies héréditaires ou acquises de la coagulation), causes secondaires (cancer, cirrhose, pancréatite, maladie inflammatoire chronique intestinale, intervention chirurgicale récente, IRC, syndrome myeloprolifératif, maladie de Behçet, maladie coeliaque, hémoglobinurie paroxystique nocturne... )

• PEDICULAIRE : par strangulation ou volvulus de l'intestin

• NON OCCLUSIVES : bas débit, état de choc, chirurgie cardiaque, cocaïne, hémodialyse

Dépend de la cause et du caractère aigue ou chronique

• DOULEUR :

- en cas d’ischémie artérielle aiguë : brutale, à type de crampe, d’intensité croissante, quasiment constante, de siège initial périombilical ou FID puis diffus. DISCORDANCE entre l’intensité de la douleur et la paucité des signes cliniques
- ischémie veineuse : vague, intensité contrastant souvent avec l'absence de signes physiques ; fièvre (> 38°C) dans la moitié des cas
- ischémie chronique : moins brutale, post-prandiale, anorexigène

• Nausées, vomissements, diarrhées

• Hémorragies digestives, tardives

• Occlusion devant la douleur et les troubles du transit
• Troubles fonctionnels intestinaux, anorexie mentale si chronique

• Aucun test ne permet d’affirmer le diagnostic

• Lactates veineux : utile pour prédire la gravité et le pronostic d'une ischémie tardive

• D-dimères : dosage prometteur dans le diagnostic précoce de l'ischémie aiguë

• Anémie et syndrome inflammatoire : signes tardifs

• Bilan pré-opératoire et du retentissement général

• BILAN ETIOLOGIQUE : ECG, ETT, Holter, bilan de thrombophilie (déficit en protéine C et S, syndrome des anticorps anti-phospholipides ; idéalement 2-3 mois à distance de l’épisode aigue, en l’absence anticoagulants), syndrome myéloprolifératif, bilan martial, recherche mutation V617F et JAK2

Echographie Doppler : rôle limité en raison du météorisme et des douleurs

Endoscopie :
- non nécessaire au diagnostic d'ischémie aiguë : sa normalité n'élimine pas le diagnostic
- en l’absence de signe de nécrose, permet d’évaluer l’étendue des lésions +/- biopsies de lésions ulcérées réfractaires (ischémie chronique)
- en cas d'ischémie colique : coloscopie = examen de référence

SCANNER ABDOMINO-PELVIEN sans puis avec injection +++
• Spécificité > 95% et sensibilité > 93%
• Précise la nature, la morphologie de l’occlusion vasculaire et l’étendue de la zone ischémique
• Signes de gravité : aéroportie, pneumopéritoine

TRAITEMENT MEDICAL : toujours
• Conditionnement du patient : VVP, hydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, voire remplissage ; correction des défaillances métaboliques
• SNG si vomissements
• A jeun si aigue, alimentation entérale si chronique (dénutrition)
• ANTICOAGULANTS : HEPARINE, non-fractionnée au PSE +++ en cas d’ischémie aiguë
• Antibiothérapie à discuter (pullulation microbienne)

TRAITEMENT DE REVASCULARISATION ++ à réaliser précocement en cas d'ischémie aiguë
• Par voie endovasculaire en l’absence de nécrose intestinale avérée
• Risque de re-sténose = 40% à 3 ans
• Origine veineuse : désobstruction mécanique (thrombo-aspiration) ou thrombolyse réservées aux cas ne répondant pas favorablement au traitement médical

TRAITEMENT CHIRURGICAL +++
• Evaluation de l’état de perfusion intestinale
• Revascularisation : embolectomie si embole artériel ; endartériectomie, réimplantation ou pontage (veine, prothèse) en cas de sténose athéromateuse
• Exérèse des segments digestifs nécrosés, le plus souvent sans rétablissement de la continuité. Laisser en place les segments douteux - Stratégie de damage control +++
• Second look en situation hémodynamique plus favorable : ré-évaluation de zones intestinales borderline, rétablissement de la continuité ou sotie si persistance d'un état précaire

Brunetti F, Kobeiter H, Le Baleur Y, Marzelle J. Prise en charge chirurgicale de l'ischémie digestive. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2017; 12(1) : 1-17 (Article 40-070)