Hernies de l’aine étranglées

Hernie connue asymptomatique : risque faible d’étranglement (exemple : hernie inguinale asymptomatique = 0,002 évènement par année-patient)
MAIS attention, si hernie fémorale : risque plus élevé (0,3 évènement par année-patient)
30% des hernies incarcérées sont des hernies étranglées
Viscère étranglée : grêle, épiploon, plus rarement colon
Interventions en urgence : H > F mais taux de résection digestive : F > H
Retard de prise en charge = augmentation du risque de résection digestive et augmentation du risque de complications septiques

• Douleurs de survenue brutale, souvent consécutives à une forte hyperpression abdominale (effort de toux, poussée abdominale intense, soulèvement d'un poids lourd)

• Voussure en regard de la zone incarcérée, souvent connue, irréductible, +/- signes locaux d’inflammation voir cellulite, nécrose ou gangrène

• Syndrome occlusif

• Hernie engouée : contenu viscéral encore réductible, généralement délai < 6h, réduction par praxies douces, après traitement antalgique (morphine), glace +/- hypnotiques (benzodiazépines, protoxyde d’azote). Recherche d’un facteur favorisant et traitement à froid de la hernie devenue symptomatique (risque de récidive)

• Autre motif d’occlusion : bride, tumeur…

• Autres tuméfactions douloureuses : abcès, adénopathie

• Bilan pré-opératoire

• Bilan du retentissement de l’occlusion

• Aucun en pratique : diagnostic clinique. Aucun examen ne doit retarder la prise en charge !

• TDM dans les situations difficiles : patients obèses, hernies fémorales,… montre un syndrome occlusif en amont de la zone étranglée, signes de souffrances (défaut de rehaussement de la paroi intestinale, épanchement dans le sac herniaire, perforation)

Hospitalisation

A jeun, SNG si occlusion, patient perfusé, correction des troubles hydro-électrolytiques

Pas d’antibiotiques sauf si phlegmon, résection digestive durant l’exploration ou mise en place de prothèse

Prise en charge au bloc : le plus rapidement possible

COELIOSCOPIE :
• Avantages : réduction de la hernie, exploration de la cavité péritonéale, examen du viscère étranglé +/- résection digestive; éventuellement réparation pariétale (renforcement prothétique si et seulement si pas d'ischémie ou de nécrose digestive)
• Inconvénients : nécessite une bonne expertise en cœlioscopie. TAPP contre-indiquée en cas d'ascite

ABORD DIRECT :
• Avantages : abord « classique » de la région concernée, examen direct de la vitalité intestinale après kelotomie, prélèvements bactériologiques
• Inconvénients : exploration du viscère souvent mal-aisée, résection difficile si nécessaire
• Cas du phlegmon herniaire : peut nécessiter une laparotomie médiane associée pour exclusion du segment nécrosé par agrafage et rétablissement de continuité. L’anse nécrosée est ensuite extirpée lors de l’abord direct

• Herniorraphie inguinale :
ABORD MIXTE ++ : exploration, réduction et examen du viscère étranglé en cœlioscopie, réparation par abord direct +/- résection (par laparotomie, par abord local ou par cœlioscopie selon le viscère et l’expertise du chirurgien)

HERNIORRAPHIE OU PROTHESE ?
• Prothèse exclue si péritonite, phlegmon, étranglement prolongé
• A discuter dans les autres cas, sous conditions : prélèvements bactériologiques, antibiothérapie – prothèses biologiques : pas de preuve d’une supériorité

EMC – Techniques Chirurgicales – Appareil digestif – Traitement des hernies de l’aine étranglées (Pélissier et al.)