Hémorragies digestives

• Hémorragies digestives hautes : qui surviennent en amont de l'angle duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum) : UGD, VO (hypertension portale), Mallory-Weiss, œsophagite, tumeur (dont GIST), fistule aorto-duodénale (rare ++). Plus rare : ulcération de Dieulafoy, wirsungorragies, hémobilies

• Hémorragies digestives basses : en aval de l'angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon, rectum, anus) : Meckel, angiodysplasies (Rendu-Osler), tumeur, diverticulite, rectocolites, hémorroïdes, colite ischémique, hémorragie après polypectomie MAIS possibilité d'hémorragie haute abondante extériorisée par l'anus

• Hémorragies digestives hautes : hématémèse suivie de méléna
• Hémorragies digestives basses : rectorragies (si cause distale ou hémorragie abondante), méléna
• Evaluation du RETENTISSEMENT GENERAL et HEMODYNAMIQUE +++
• Recherche d’une orientation étiologique : antécédents, anamnèse (caractère aiguë ou chronique, geste endoscopique récent), consommation OH, vomissements (Mallory-Weiss), angiomes buccaux (Rendu-Osler), prise de médicaments (AINS), ANTICOAGULANTS, diarrhées
• Recherche de signes d'hypertension portale ou d'insuffisance hépato-cellulaire : ascite, ictère, astérixis
• Toucher rectal et examen de la marge anale : recherche d’une masse tumorale. Hémorroïdes = diagnostic d’élimination

• Hémoptysie
• Epistaxis
• Prise de fer PO

• NFP : apprécie le retentissement
• Bilan de coagulation
• Groupe sanguin
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine

• Selon l’étiologie suspectée
• TDM AP avec injection si hémorragie basse : précise le siège et guide le geste de résection ++++, artériographie
• Endoscopie++ : meilleur rendement diagnostique et possibilité de traitement mais plus faible disponibilité et nécessité d'une préparation
• Choix entre angioTDM et endoscopie : selon disponibilités et expertises institutionnelles
• Scintigraphie (99mTc) en cas de Meckel avec muqueuse gastrique ectopique

• Hospitalisation (sauf si rectorragies de petite abondance avec diagnostic proctologique)
• SNG si hémorragie haute, à jeun, VVP
• Stop anticoagulants / relais
• IPP si hématémèse
• Evaluation du retentissement : remplissage, transfusion

PUIS dépend de l’étiologie suspectée et de la gravité
• Hémorragie digestive haute : FOGD ++++ à but diagnostic +/- thérapeutique (hémostase d’ulcère, ligature ou sclérothérapie de VO, sonde hémostatique)
• Hémorragie digestive basse abondante : FOGD ++ : pour éliminer une hémorragie haute massive. Si négative : TDM avec injection (recherche d’une extravasation de produit de contraste et orientation étiologique)
• Hémorragie digestive basse peu abondante : Eliminer une cause proctologique +++ puis coloscopie et/ou TDM avec injection / angioTDM voire artériographie : selon disponibilités.
• Si pas de cause retrouvée : vidéo-capsule à discuter
• Radiologie interventionnelle en cas d’échec de l’endoscopie et dans certaines indications : embolisation de l’artère gastro-duodénale si UGD par exemple, pose de shunt porto-systémique (cirrhose)
• CHIRURGIE ++ en cas de mauvaise tolérance hémodynamique : UGD (cf), colectomie (repérage du site hémorragique pré-opératoire préférable pour éviter les résections étendues)

FMC Gastro : Hémorragies digestives basses : prise en charge
https://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf-2013/hemoragie-basses-graves.pdf

SNFGE : hémorragies digestives
https://www.snfge.org/content/hemorragies-digestives

Lequet J. et al. Meckel's diverticulum in the adult. J Visc Sur 2017