Gangrène pariétale et périnéale

• Initialement (définition de la gangrène de Fournier): dermo-hypodermite infectieuse aiguë périnéale (sous le plancher des élévateurs de l'anus) d'étiologie idiopathique
• Nécrose septique, primitive ou secondaire
• 0,3 / 100 000 habitants/an
• Âge moyen : 50 ans (30-60 ans) / Pédiatrique possible (< 3 mois)
• Mortalité: autour 10% (cap des 3 jours)
• Pronostic fonction du délai de prise en charge (femme = retard diagnostic), des comorbidités (Fournier Gangrene Severity Index FGSI > 9 = mortalité 75%) et de l'identification de la cause ++
• Pronostic fonctionnel : délabrement, possibilités de reconstruction

FACTEURS DE RISQUE : hygiène/précarité, pathologies chroniques (diabète++), obésité, immunodépression, cancers (et traitements), handicap

FACTEURS FAVORISANTS : contamination, œdème, hématomes, corps étrangers

MECANISMES : toxinique (streptocoque A), thrombose capillaire par coagulapathie localisée, compressions vasculaires liées à l’œdème (= pullulation microbienne favorisée)

Diffusion dans les tissus sous-cutanés (nécrose cutanée moins étendue), les loges pelvi-périnéales / fascias (fasciite nécrosante et myonécrose plus rare), puis vers les OGE, périnée, Abdomen

PHASE INITIALE : tableau pauvre : érythème ou pâleur, œdème, douleur = contraste symptômes / signes

PHASE D’EXTENSION : exsudat, phlyctènes (hémorragiques), cyanose / livedo, nécrose fétide, crépitations (30% seulement), hypoesthésie (nécrose nerveuse)

SIGNES GENERAUX : septique et défaillance d’organes

RECHERCHE DE LA PORTE D’ENTREE :
• CUTANEE (24%, staphylocoque, streptocoque) : radionécrose, brûlures, escarres, maladies vénérienne
• ANO-RECTALES (21%, abcès de la marge anale et fistule anale +++, BGN, anaérobies)
• DIGESTIVES : perforation dans le rétro-péritoine (sigmoïde, appendice, pancréatite nécrosante)
• UROLOGIQUES / GYNECOLOGIQUES (19%, BGN) : infections, tumeurs, maladie lithiasique, chirurgie, obésité
• IATROGENE (chirurgie), POST-TRAUMATIQUE (esquilles osseuses, trauma direct, contusion)

PREVENTION : asepsie des sites opératoires, antibioprophylaxie, mise à plat / drainage des abcès, non fermeture des plaies souillées, équilibre des comordidités

CLASSIFICATION : nombreuses et peu utiles en pratique

2011 / C. ARVIEUX
• Type I: Secondaire – Polymicrobienne
• Type II: Idiopathique - Strepto +++
• Type III: Clostridium Perfringens – G. Gazeuse

• Cellulite non nécrosante
• Erysipèle
• Inflammation non infectieuse
• Contusion
• Œdème / Anasarque

PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES +++

MULTIPLICITE DES PRELEVEMENTS : phlyctène, nécrose après injection de sérum, tissus, hémocultures … mais pas d’écouvillonnage)

ATTENTION aux prélèvements faussement négatifs : défaut de prélèvement, difficultés des cultures anaérobies, antibiothérapie précoce

ATTENTION SYNERGIE BACTERIENNE : 50% Poly-microbien, 40% Mono-microbien, 10% Absence de germe
• Anaérobie strict: CLOSTRIDIUM PERFRINGENS +++ (30%) : Gangrène gazeuse (Hyaluronidase – collagénase, Exotoxines -Choc – CIVD), autres (non gazogènes): Bactéroïdes fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus, …
• BGN: E.COLI +++ (40%)
• Autres: Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Morganella, …
• CGP: Strepto A / Staph Aureus +++ (Autres: Enterococcus)
TOXIC SHOCK SYNDROME
• Levures: CANDIDA, Lactobacillus

• AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE N'EST ABSOLUMENT UTILE A LA PHASE INITIALE HORMIS MICROBIOLOGIQUE !!
• TDM abdomino-pelvien en urgence pour apprécier l'éventualité d'une étiologie intra-abdominale (rétro-péritonéale ++) et évaluer le degré d'infiltration sous-cutanée

TREPIED TRAITEMENT MEDICAL / CHIRURGICAL / OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

TRAITEMENT MEDICAL
• Antibiothérapie probabiliste (aérobies / BGN) : TRIPLE
• Protéger les zones saines
• Minimum 15 jours
• Béta-lactamine + I βlactamase, Imidazolé, Aminoside (Tazocilline – Tiénam)
• Clindamycine, Fluoroquinolone en cas d’allergie
• AUTRES : Anticoagulation +++, soutient nutritionnel (Parentérale / entéral), traitement des défaillances

TRAITEMENT CHIRURGICAL : INDISPENSABLE / PRECOCE / AGRESSIF
• Progression 2-3cm/h = course contre la montre !!!
• Installation : jambes sur bottes, exposition abdominale et périnéale / champs larges, sondage vésical (ATTENTION AU CYSTOCATH : risque de diffusion de l’infection !!!)
• Exploration : photos / schémas / marquage
• Prélèvements écoulements / tissus

MISE A PLAT:
• Traitement étiologique +++
• Incisions larges / débridements / exérèses larges (lame froide)
• Tester la vitalité musculaire (fasciotomies, aponévrotomies en cas de myonécrose)
• Colostomie : à discuter au cas par cas
• Effondrement des fosses ischio-rectales
• Lavage bétadiné / ablation de corps étrangers
• Drainages souples (décollement)
• LES PANSEMENTS SPECIAUX SONT CONTRE-INDIQUES A LA PHASE INITIALE SEPTIQUE (TPN / GRAS) : Application d’ALGINATE

REFECTION DES PANSEMENTS
• Au bloc pendant au moins 2 semaines puis au lit
• Tous les jours puis tous les 2 jours
• Prélèvements / Parages / Lavage
• TPN si lésions stables
• Greffe de peau à discuter (rarement nécessaire)

OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE : à discuter au cas par cas
• Problème de disponibilité, efficacité directe discutée (effet-centre?)
• Principe : Sur-oxygénation, activation phagocytaire des PNN, bactéricide sur Clostridium, bactériostatique sur les autres germes, potentialisation des antibiotiques, stimulation de la cicatrisation
• Effets secondaires : cytotoxique (radicaux libres, …), vasoconstriction, bronchopathie, crises convulsives
• Quand : Juste après la chirurgie initiale
• Fréquence : 2 fois par jour puis tous les jours
• Comment : 90 min / Plongée 15m (2,5 ATA)
• Attention : Pansements gras interdits

• Conférence de consensus. Med Mal Infect 2000.
• Bedos JP et al, SFAR Editeur 2004.
• Arvieux C et al, EMC 2011
• Karian LS, Eplasty 2015.
• Yilmazlar T, Int J Surg 2017.
• Eke N, Br J Surg 2000.
• Huang CS, NEJM 2017.
• Ioannidis O, Front Surg 2017.
• Hong KS, Int Wound J 2017.
• Voelzke BB, Urology 2018.