Cholécystite

• 15% de la population générale présente une lithiase
• Lithiase = 90% des causes de cholécystites aigues

• Douleur brutale de l’hypochondre droit ou l’épigastre (50%), +/- irradiante,
persistante
• Bloquant l’inspiration profonde (signe de MURPHY)
• Souvent associée à des nausées et/ou vomissements
• Défense localisée dans l’hypochondre droit
• Fièvre pouvant évoluer vers un tableau de sepsis +/- sévère

• Ulcère gastro-duodénal
• Pancréatite aigue
• Appendicite aigue

• Bilan pré-opératoire
• NFP, CRP : signes d’inflammation
• Bilan hépatique, lipase : le plus souvent normaux
• Hémocultures si fièvre ou frissons

1. ECHOGRAPHIE+++ : diagnostic positif dans + de 90% des cas (Se 94%, Spé 78%)
• épaississement de la paroi (> 4mm)
• présence de liquide péri-vésiculaire
• douleur au passage de la sonde (MURPHY radiologique)
• image de calcul intra-vésiculaire

2. TDM avec injection (en l’absence de contre-indication) : épaississement des parois >4mm, infiltration de la graisse péri-vésiculaire, œdème pariétal, augmentation de la taille de la vésicule (>5cm de petit axe ou >8cm de grand axe)

Dépend du degré de gravité et du terrain (personnes âgées, diabétiques, immuno-déprimés…)

3 GRADES (Tokyo Guidelines)

1. GRAVITE FAIBLE : ne correspond pas aux critères des cholécystites aiguës de gravité modéré ou sévère

2. GRAVITE MODEREE : patient présentant un ou des signes suivants :
- GB >8000/mm3
- masse palpable de l’hypochondre droit
- durée des symptômes >72h
- marqueurs d’inflammation locale : péritonite biliaire localisée, abcès péri-vésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystite emphysémateuse

3. GRAVITE SÉVÈRE : patient présentant un ou des signes suivants :
- dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artérielle nécessitant un traitement par dopamine >5µg/kg/min ou n’importe quelle dose de dobutamine ou noradrénaline),
- dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience)
- dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 <300),
- dysfonctionnement rénal (oligurie, créatininémie sérique > 2,0 mg/dl),
- dysfonctionnement hépatique (TP-INR >1,5),
- dysfonctionnement hématologique (nombre de plaquettes <100 000/mm3).

INDICATIONS CHIRURGICALES

• Chez les patients opérables :
- Traitement non-opératoire (antibiotiques seuls): possiblement efficace MAIS risque élevé de rechute. La chirurgie est plus efficace que les antibiotiques seuls (grade C)
-CHOLECYSTECTOMIE PRECOCE+++ mieux que différée (minimum 45 jours après le début des symptômes)
Mais le délai jugé acceptable depuis les 1ers symptômes pour une chirurgie précoce est discuté +++ (Recomandations WSES : 10j, Grade B; pour certains pas de délai). Prendre en compte la présentation clinique, les co-morbidités du patients, l'efficacité d'un éventuel traitement antibiotique initié...
- COELIOSCOPIE (décubitus dorsal, jambes écartées): à privilégier (y compris pour patient > 80 ans, Child A ou B, femmes enceintes sous conditions) SAUF contre-indications liés au patient ou à la sévérité de l'affection
MAIS conversion en cas de difficultés opératoires (inflammation importante, hémorragie, suspicion de plaie de la voie biliaire).
Alternative: LAPAROTOMIE SOUS-COSTALE
- cholangiographie per-opératoire si possible, +++ si doute sur l'anatomie ou sur une migration lithiasique
- la CHOLECYSTECTOMIE PARTIELLE en cas de difficultés technique est une option possible, associée à un drainage
- +/- drainage

• Pour les patients non-opérables :
- traitement antibiotique
- discuter drainage per-cutané trans-hépatique
- permet de "passer le cap" (contrôle du sepsis) mais faible niveau de preuve

• Cas particuliers des femmes enceintes :
- colique hépatique : traitement médical en 1ère intention. Echo de contrôle en post-partum (disparition des calculs possible dans 50% des cas; pas de recommandations sur les indications de cholécystectomie en post-partum). Chirurgie à discuter si récidives durant la grossesse, à privilégier au 2e ou 3e trimestre. Acide Ursodesoxycholique non recommandé.
- cholécystite aiguë : cholécystectomie indiquée quelque soit le terme en cas de sepsis sévère, suspicion de cholécystite gangréneuse ou perforée, échec d'un éventuel traitement non opératoire initié. Coelioscopie possible selon le terme.
Au 1e et 2e trimestre (patiente ASA 1 ou 2): cholécystectomie à privilégier car risque de naissance prématurée ou perte foetale faible (0 à 10%), difficultés techniques faibles à modérées.
Au 3e semestre ou patiente co-morbide : pas de recommandations : traitement médical possible en 1ère intention et chirurgie si échec, chirurgie d'emblée. Voie d'abord à discuter selon expérience, âge gestationnel, antécédents de la patiente

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