Reflux gastro œsophagien (RGO)

En cas de forme symptomatique, le diagnostic est le plus souvent clinique. L’interrogatoire recherche les signes typiques :

* Le pyrosis (sensation de brûlure rétro-sternale ascendante)

* Les régurgitations acides

* Le syndrome postural (aggravation des symptomes en position alongé ou penché en avant ou en post prandial)

Devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie et/ou hémorragie digestive), le diagnostic de RGO est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire.

Les symptômes correspondent à une réponse symptomatique de la muqueuse œsophagienne anormalement exposée au liquide gastrique.

Il existe des symptômes plus atypiques comme des brûlures épigastriques, douleurs thoraciques, une toux sèche chronique, une odynophagie, une raucité de la voix, un asthme … (19)

Le traitement symptomatique consiste en la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Le traitement curatif est la chirurgie.

Les symptômes s’expliquent par 3 mécanismes (associés ou non) :

• Relaxation épisodique du sphincter inférieur de l’œsophage = SIO (en dehors des phénomènes normaux de déglutition pour progression du bol alimentaire)
• Hypotonie basale du SIO (< 10mmHg, N = 10 à 30mmHg)
• Hernie hiatale (perte de contraction extrinsèque sur le SIO par le diaphragme)

Interrogatoire :

• Recherche les symptômes typiques et atypiques
• Recherche surtout d’autres signes digestifs : dysphagie, ballonnements, nausée = facteurs de risque d’échec de la chirurgie car non liés au RGO
• Bonne réponse aux IPP = probable bonne réponse à la chirurgie

Endoscopie, indispensable, en faveur d’un RGO pathologique :

• Œsophagite grade III ou IV
• Sténose peptique
• Œsophage de Barrett ≥ 1 cm

Manométrie

• L'absence d'hypotonie du SIO n'est pas une contre-indication chirurgicale (relaxations inappropriées possibles)
• Surtout indiquée lors de dysphagie (exclure une achalasie)

pH-métrie des 24h et pH-impédancemétrie

• Pour les formes atypiques : réfractaires aux IPP, symptômes cliniques sans lésion endoscopique

Quand opérer ?

• Récidive des symptômes dès l’arrêt des IPP et patient désireux de ne pas être dépendant des IPP au long cours
• Symptômes non (ou non complètement) contrôlés
• Persistance des régurgitations sous IPP
• Forme compliquée :
• Brachy-œsophage (œsophage court) ou endo-brachy-œsophage (= œsophage de Barett, transformation de la muqueuse œsophagienne par de la muqueuse gastrique à risque d’évolution en adénocarcinome)
• Volumineuse hernie hiatale
• Sténose peptique

La chirurgie chez les malades bien sélectionnés améliore les symptômes et la qualité de vie.

Les patients répondant bien et dépendants des IPP sont les meilleurs répondeurs à la chirurgie.

La voie d’abord est la coelioscopie en 1ère intention.

• Dissection du hiatus et libération de l’œsophage médiastinal sur ses 2-3 derniers centimètres
• Rapprochement des piliers
• Réalisation d’une valve anti-reflux :
• Nissen (postérieure, 360°)
• Toupet (180 ou 270°)
• Dor (antérieure)

Morbi-mortalité

• La mortalité s’élève à 0,19%
• La morbidité s’élève à 3,8%

Complications per opératoires

• Hémorragie
• Plaie d’organe
• Emphysème
• Pneumothorax

Complications post opératoires

• Respiratoire : atélectasie, épanchement pleural
• Ascension de valve en intra médiastinal sur vomissements ou défaut de suture des piliers
• Pariétales : abcès de paroi, éventrations
• Hémorragies
• Complications thrombo-emboliques

Effets secondaires

• Dysphagie aux solides (œdème de valve)
• Disparition en quelques mois
• Si persistance > 3 mois → examens complémentaires pour éliminer un problème mécanique
• Gas bloat syndrome (impossibilité à éructer, ensemble de symptômes digestifs aspécifiques)