Pathologie hémorroïdaire

Les hémorroïdes sont des veines dans le canal anal qui participent à la continence sphinctérienne anale physiologique.

On distingue les hémorroïdes externes sous la ligne pectinée des hémorroïdes internes qui sont situées au-dessus.

Seules les hémorroïdes pathologiques doivent être traitées.

Facteurs de risque :

Grossesse (troisième trimestre, accouchement et post-partum immédiat)

Troubles du transit intestinal (dyschésie)

Hémorroïde = structure anatomique normalement présente chez l’individu sain, composé de lacs veineux, de petites artérioles sous-muqueuses et d’un intense réseau anastomotique, organisé en plexus hémorroïdaire interne et en plexus hémorroïdaire externe.

Manifestations cliniques possibles :

• Douleurs
• Rectorragies
• Thrombose
• Prolapsus
• Prurit
• Brûlures

Forme aigue (crises) vs chronique.

Stades :

Il existe 4 stades :

* Stade I : hémorroïdes congestives non prolabées

* Stade II : hémorroïdes s’extériorisant à la défécation et se réintégrant spontanément

* Stade III : hémorroïdes nécessitant une réintégration manuelle après défécation

* Stade IV : hémorroïdes prolabées de manière permanente et non réintégrable manuellement

Endoscopie.

Examen clinique de la marge anale et TR.

Endoscopie en cas de doute à l'examen clinique.

• En cas d'échec de traitement médical et endoscopique
• En cas de prolapsus extériorisé non réintégrable

Explication du geste et des complications au malade et choix de la technique avec lui.

Médicale

Stratégie proposée à tous grades en 1ère intention :

• Régularisation du transit au long cours : laxatifs, lubrifiants
• Veinotoniques en poussée aigue : Daflon®
• Antalgiques et anti-inflammatoires : per os, suppositoires, gel anesthésiant, crèmes, pommades …

Instrumentale

Les techniques instrumentales utilisent un procédé chimique ou physique qui entrainent une fibrose au sommet des plexus hémorroïdaires.

Indications :

• Maladie hémorroïdaire interne entrainant des rectorragies (sauf hémorroïdes externes)
• Prolapsus de grades 2 ou 3

Techniques :

• Sclérose par injection (Kinuréa H®)
• Photo coagulation infrarouge
• Electrocoagulation
• Cryothérapie
• Ligature élastique

Chirurgicale

Indications :

• Echec du traitement médical
• Echec du traitement instrumental
• Stade IV
• Autre lésion associée requérant une chirurgie

Contre-indications :

• Anesthésie générale
• Troubles de la coagulation
• Troubles sphinctériens anaux
• Maladie de Crohn à localisation ano-rectale
• Antécédent d’irradiation de la zone

Techniques :

• Mesures communes : lavement la veille et le matin de l’intervention, installation en position gynécologique, laxatifs post opératoires.
• Hémorroïdectomie
• Milligan Morgan : triangulation sur pince de chaque paquet hémorroïdaire, incision cutanée puis ligature de chaque paquet en veillant à ne pas léser le sphincter interne
• Hémorroïdectomie semi-ouverte de Parks : incision en Y inversé, hémorroïdectomie sous muqueuse, ligature haute du pédicule
• Hémorroïdopexie
• Agrafage circulaire trans anal = résection du prolapsus muqueux à 5cm de la ligne pectinée + ligature des pédicules hémorroïdaires internes
• Ligature artérielle au doppler (technique THD)
• Ligature des branches de l’artère rectale supérieure tout en préservant les pédicules veineux (= respect maximal de la continence) ± correction d’un prolapsus muqueux. Rectoscope contenant une sonde Doppler connectée à un générateur. Recherche des artères en activant le son du doppler et ligature progressive en regard du signal par point en X

Comment choisir la technique ?

• Hémorroïdopexie (vs Milligan Morgan)
• Moins douloureuse
• Procédure moins longue
• Durée de séjour plus courte
• Récidive plus fréquente

• Ligature artérielle sous Doppler (44)
• Moins de douleur
• Facilité d’apprentissage de la technique
• Plus de récidive mais possibilité de ré opération

Après hémorroïdectomie :

Suivi important

• Cicatrisation en 4 à 6 semaines
• Arrêt de travail 2 semaines minimum
• Prise en charge de la douleur +++
• Bloc per opératoire
• AINS, doliprane, morphine
• Laxatifs
• Flagyl post opératoire 7j

Complications :

• Précoces : hémorragie, fièvre, rétention d’urine
• Tardives : sténoses, incontinence, retard de cicatrisation

Après hémorroïdopexie :

• Pas de soins locaux
• Reprise d’activité plus rapide

Complications : sténose anale, douleurs, saignement sur la ligne d’agrafage.

Après THD :

Pas de soins locaux

Complications : saignement, fissure, dyschésie, douleurs, récidive