Hernie hiatale

Pathologie du sujet âgé (> 70 ans), et donc de plus en plus fréquente, dont le risque principal est l’étranglement.

La hernie hiatale est due à un défaut de fixation accentué par :

• Le vieillissement qui favorise l’élargissement de l’orifice hiatal
• +/- un brachy-œsophage (raccourcissement de l’œsophage)
• +/- une anomalie du collagène

L’estomac peut être volvulé (sur un axe vertical passant par le corps gastrique = organoaxial, ou sur un axe horizontal passant par le cardia = mésentéricoaxial). Il est tracté vers le haut par le sac herniaire.

Il existe plusieurs moyens de fixité de l’œsophage et de l’estomac :

• La membrane phréno-œsophagienne permet le glissement de l’œsophage dans le hiatus
• Le méso-œsophage entre l’œsophage en avant et le rachis/l’aorte en arrière. Se poursuit par le ligament gastro phrénique à gauche (fixité de l’angle de His)

RGO

Trouble de la vidange gastrique

Anémie

Troubles respiratoires

Forme compliquée :

• Vomissements à répétitions pour les engouements
• Syndrome occlusif haut, hématémèse, méléna, douleurs épigastriques/basi thoraciques pour les étranglements/volvulus

Endoscopie (insuffisante à elle seule)

TOGD ou TDM avec opacification haute

Seuls les patients symptomatiques devront être opérés, après avoir étroitement fait la corrélation entre les symptômes et la hernie.

Il existe une exception : patient asymptomatique avec espérance de vie > 20 ans.

L’abord coelioscopique est la référence.

• Réduction du contenu herniaire
• Dissection et résection du sac herniaire
• Dissection de l’œsophage et du hiatus
• Mobilisation du fundus
• Fermeture du hiatus par raphie des piliers +/- prothèse
• ± Gastroplastie d’allongement (Collis)
• ± Test au bleu pour éliminer une plaie digestive
• Fundoplicature
• ± Gastropexie

Ablation de la SNG en per opératoire.

Boissons le soir.

Reprise progressive d’une alimentation dès le lendemain avec fractionnement.

Rencontre diététicien(ne) pour règles hygiéno-diététiques.

Prise en charge de la forme étranglée

Présentation clinique :

• Syndrome occlusif haut
• Hématémèse, méléna
• Douleurs épigastriques/basi thoracique

Biologie :

• Syndrome inflammatoire biologique
• +/- hyperlactatémie
• Déshydratation et insuffisance rénale aigue fonctionnelle

Examens complémentaires :

• Scanner :
• Syndrome occlusif haut avec tube d’aval plat
• Recherche de signes de nécrose
• Bulles d’air extra digestives
• Pneumatose pariétale
• Gastroscopie en cas de doute sur la vitalité gastrique

Prise en charge :

• Sonde naso gastrique en urgence
• Absence de nécrose gastrique → urgence différée
• Signes de gravité/nécrose → chirurgie en urgence
• Abord abdominal seul en cas de récupération de la paroi oeso-gastrique
• Prévoir abord thoracique droit pour résection ± anastomose en cas de perforation ou nécrose