Hernie inguinale

La hernie inguinale correspond à une protrusion, à travers l’orifice inguinal, d’un sac péritonéal pouvant contenir des viscères formant ainsi une voussure à l’examen clinique.

Elle peut résulter d’une hyperpression intra abdominale (obésité, toux chronique, constipation chronique, âge avancé …) ou d’un défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal (homme) ou péritonéo-labial (femme).

Il s’agit principalement d’une pathologie masculine en lien avec le cordon spermatique (la femme est plus sujette à la hernie crurale).

La région anatomique de l'aine est complexe et de faiblesse. Elle comprend la région inguinale et la région fémorale.

Elle est située à la partie basse de l’abdomen entre :

• L’épine iliaque antéro supérieure (EIAS) en haut et en dehors
• L’ombilic en haut et en dedans
• La symphyse pubienne en bas
• Le fascia transversalis en arrière

C’est ce fascia transversalis que l’on va tenter de renforcer par la mise en place d’une prothèse.

La ligne de Malgaigne (ligne cutanée) :

Elle correspond, en profondeur, au ligament inguinal qui s’étend de l’EIAS au pubis. Elle correspond à la limite entre l’abdomen et le passage dans la cuisse.

L’orifice musculo-pectinéal :

• Orifice ovalaire
• Point faible de la région de l’aine
• Toit = fibres communes les plus basses de l’oblique interne et du transverse constituant la faux inguinale
• Sous la faux inguinale on trouve latéralement l’anneau inguinal profond
• Plancher = fascia transversalis
• Barré en deux par le ligament inguinal
• Au-dessus : région inguinale
• En dessous : région fémorale (ou crurale)

Le canal inguinal :

• Zone de passage qui centre la région de l’aine
• Direction : de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant (comme « les mains dans les poches »)
• Au-dessus du ligament inguinal

• Limites :
• En haut : faux inguinale
• En bas : ligament inguinal
• Latéralement : fascia iliaca qui recouvre le muscle ilio-psoas
• Médialement : bord interne du muscle droit
• Toit/limite antérieure : aponévrose de l’oblique externe
• Plancher/limite postérieure : fascia transversalis

• Comporte deux orifices :
• L’anneau inguinal profond = orifice inguinal profond, arrondi, musculaire, sous la faux inguinale
•  L’anneau inguinal superficiel (externe) = orifice inguinal superficiel, triangulaire, fibreux, entre les trois piliers de l’aponévrose de l’oblique externe
• Il existe une chicane physiologique importante entre les 2 orifices permettant de diminuer les forces de pressions de poussée viscérale

• Contenu :
• Homme : éléments du cordon spermatique (vaisseaux, nerfs, canal déférent, crémaster)
• Femme : ligament rond de l’utérus

Sous le ligament inguinal se trouve le canal fémoral.

Présence d'une tuméfaction de la région inguinale souvent absente le matin au réveil et apparaissant à la station debout prolongée.

Elle peut descendre dans la bourse homolatérale = hernie inguino-scrotale.

La hernie est responsable de douleurs ou de gêne à type de pesanteur de la région inguinale qui apparaît ou augmente lors des efforts ou à la toux.

Examen clinique en position allongée ET debout, bilatéral.

Faire tousser et pousser.

En cas de hernie non compliquée : palpation d’une tuméfaction réductible, impulsive à la toux.

Palpation de tous les orifices herniaires.

Pas d’examen complémentaire si diagnostic clinique positif.

En cas de doute, réaliser une échographie inguinale.

Clinique.

Dès qu'une symptomatologie est présente.

Prise en charge chirurgicale en ambulatoire si possible.

Abord direct (Lichtenstein) ou sous coelioscopie (TAP ou TEP).

Pas de port de charges lourdes en post opératoire immédiat.

Reprise de l'activité légère et de la marche dès que possible.

Hernie inguinale étranglée = urgence chirurgicale sans délai.

• Le diagnostic est clinique : la hernie est non réductible. Elle est à distinguer de la hernie engouée qui est réductible.
• On peut palper le tube digestif lors de l’examen clinique. S’y associe fréquemment un syndrome occlusif. Il peut également y avoir des signes de souffrance cutanée en regard.
• Mécanisme : hyperpression intra abdominale.
• La mortalité est élevée quand la réparation se fait en urgence (risque multiplié par 5 à 10, et par 15 en cas de résection), d’où l’intérêt de la réparation en chirurgie réglée. 
• Le risque de résection est majoré après 6h d'étranglement. Le taux de résection est de 10 à 15 %.
• Traitement : prise en charge rapide au bloc opératoire pour réduction + évaluation de la vitalité du tube +/- résection + réparation herniaire (avec ou sans prothèse selon la contamination locale).

Hernie engouée 

• Réduction sous antalgiques ou sous sédation
• Hospitalisation après réduction
• Indication à une réparation rapide de la hernie
• Surveillance du transit
• Imagerie post réduction à discuter en cas de doute sur la vitalité du tube/syndrome occlusif associé

Phlegmon herniaire 

• Découverte à l’incision élective → résection intestinale par cette voie, toilette localisée
• Diagnostiqué avant l’incision (sepsis clinico-biologique) → laparotomie première puis incision inguinale ou crurale
• Résection/anastomose sans libérer la portion grêlique étranglée dans la hernie
• Réparation par raphie simple après extraction de l’anse nécrosée et toilette
• Contre-indication à la pose de prothèse