Fissure anale

Lorsqu’elle est chronique, elle peut s’accompagner d’un repli de peau la recouvrant (capuchon) ou d’une formation de chair intra canalaire anale (papille hypertrophique).

Elle peut se compliquer d’une infection, voire d’une fistule ou d’un abcès anal.

Prévalence :

• Identique dans les deux sexes
• Maladie de l’adulte jeune (36-39 ans)

Evolution naturelle :

• Fissure jeune (phase aigüe), d’évolution non prévisible, souvent récidivante
• Poussées successives/rémissions
• Processus d’inflammation, infection puis sclérose
• Fissure chronique (période de 8 à 12 semaines d’évolution retenue), moins douloureuse

Elle est souvent liée à une constipation.

Nombreuses incertitudes sur les causes de la fissure anale :

• sorte d’« infarctus » de l’anus entrainant un spasme permanent du sphincter interne qui entrave encore la circulation sanguine destinée à la peau de l’anus et provoque la persistance d’une plaie qui ne cicatrise pas
• interrogations sur les mécanismes qui provoquent cette contracture permanente

La fissure provoque des douleurs :

• Brûlures ou sensations de déchirures, discontinues
• Qui surviennent au moment du passage de la selle et qui peuvent persister plusieurs heures après la défécation (chronologie en 2 temps) puis disparaîssent
• Parfois discrètes mais elles peuvent aussi être beaucoup plus intenses et accentuées lors des épisodes de la vie quotidienne (position assise prolongée)

Constipation réflexe ou saignement après les selles.

Les malades qui en souffrent décrivent l’impression qu’une selle plus dure ou plus volumineuse a « déchiré leur anus ».

Une diarrhée importante peut créer également une fissure anale.

Examen :

• Visualisation d'une plaie allongée et courte (1 à 2 centimètres) en écartant les plis de l’anus
• L'examen peut être difficile du fait des douleurs
• Se situe le plus souvent au pôle postérieur du canal anal, parfois au pôle antérieur, en position gynécologique
• Marisque ou pseudomarisque ou hypertrophie papillaire

Selon l'"âge" de la fissure :

• Ulcération superficielle si fissure récente
• S’étend du canal anal (sans atteindre la ligne pectinée) à la marge anale
• Bords nets et fins à fond rosé
• Fissure chronique
• Sous une marisque le plus souvent
• Fibres blanchâtres et bords fibreux

Toucher rectal après antalgie + vaseline

• Hypertonie
• Palpation des bords indurés en relief

En cas d’échec du traitement médical, de douleurs importantes et répétées, d’infection ou d’un aspect atypique, la chirurgie peut être proposée.

Le but est de remplacer le tissu fissuré par une cicatrice solide.

Trois types de traitements :

Traitements médicamenteux 

But = calmer la douleur

• Antalgiques ou anti-inflammatoires
• Laxatifs
• Agents locaux cicatrisants (suppositoires et crèmes)

30 à 50% de disparition des douleurs et cicatrisation de la fissure avec ces simples mesures.

Traitements locaux 

But = lutter contre le spasme du sphincter anal interne.

Application locale de médicaments ayant un effet de relâchement musculaire.

2 types de médicaments :

• Action par application répétée de pommade (75% d'efficacité mais récidive fréquente, effets secondaires)
• Inhibiteurs calciques
• Dérivés nitrés
• Action pendant plusieurs mois après une injection de toxine botulique dans le sphincter (mais pas d'AMM en France)

Traitement chirurgical

Indications :

• Fissure chronique ou compliquée
• Douleurs persistantes malgré un traitement médicamenteux

3 techniques :

• Fissurectomie
• Sous AG
• + exérèse pseudo marisque et papille hypertrophique.
• +/- anoplastie
• Délais de cicatrisation longs (six à huit semaines)
• Risque de récidive < 10%
• Risque incontinence

• Sphinctérotomie ou léiomyotomie latérale
• Sous AG
• A distance de la fissure laissée en place
• Amélioration rapide de la symptomatologie douloureuse (à une semaine)
• > 90% d'efficacité sur le long terme, récidive < 5%
• Risque incontinence (30 %) en post opératoire immédiat mais disparait ensuite le plus souvent dans les semaines qui suivent (8 % d'incontinence définitive, au gaz et suintements)

• Dilatation anale
• Sous AG
• Simple
• Risques : déchirures multiples des sphincters et incontinence transitoire ou définitive
• Technique très peu utilisée en France

Quelle technique choisir ?

• Traitement médical en 1ère intention chez tous les patients pendant 1 mois voire plus (efficacité 50%)
• Antalgiques et laxatifs systématiques
• Dérivés nitrés en application topique si patients acceptent coût du traitement + effets secondaires (maux de tête)
• Chirurgie
• Douleurs résistantes malgré un traitement médicamenteux bien conduit
• Choix de la technique chirurgicale dépend de l’expérience du chirurgien
• En France, tendance à la fissurectomie + anoplastie
• La sphinctérotomie latérale est une bonne alternative chez les patients avec anus hypertonique
• Dilatation anale aussi efficace que la sphinctérotomie mais pourvoyeuse de plus d’incontinence et doit donc être abandonnée

Complications possibles :

• Troubles de la continence
• Favorisés par accouchement difficile, diarrhée chronique, antécédents de chirurgie proctologique, fissure infectée
• Surinfection de la plaie
• Marisques
• Récidive
• Fissure sur une autre zone du canal anal
• Troubles de la sensibilité
• Inconfort anal