Achalasie et intervention de Heller

L’opération de Heller est une cardiomyotomie extra muqueuse antérieure permettant de lever un obstacle qui correspond à l’hypertonie sphinctérienne inférieure de l’œsophage.

Cette hypertonie est responsable d’un méga-œsophage idiopathique, aussi appelé achalasie.

L’achalasie résulte de :

• L’absence de péristaltisme œsophagien
• D’un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage lors de la déglutition

Histologiquement, ceci s’explique par la perte irréversible des cellules ganglionnaires du plexus d’Auerbach de la sous muqueuse.

Son étiologie précise est encore inconnue mais plusieurs mécanismes seraient impliqués : génétiques, auto-immuns et viraux.

Les conséquences sont la dysphagie et le reflux gastro-œsophagien, qui constituent un facteur de risque de cancer de l’œsophage.

Le sphincter inférieur de l’œsophage n’est pas identifiable macroscopiquement.

Œsophage : couche musculaire externe longitudinale et couche musculaire interne circulaire. La muqueuse est peu adhérente.

Estomac : couche musculaire oblique en plus. Muqueuse plus adhérentielle. Clivage plus compliqué, notamment sur la jonction œsogastrique (JOG).

Veiller à ne pas léser le nerf pneumogastrique.

Endoscopie digestive haute

TOGD

Manométrie œsophagienne haute résolution : établit la classification de Chicago qui oriente la thérapeutique

• Achalasie type I : absence de péristaltisme et de contractilité
• Achalasie type II : pressurisation de tout l’œsophage sans péristaltisme ou contractilité efficaces
• Achalasie type III : contractions spastiques sans péristaltisme ou contractilité efficaces

Recommandations mais encore non appliquées de manière systématique du fait de discordance dans la littérature :

• Type I : dilatation pneumatique, Heller ou POEM
• Type II : dilatation pneumatique ou Heller
• Type III : POEM ou Heller

Une synthèse de ces recommandations est à retrouver : 023_021_GONZALEZ.pdf (fmcgastro.org)

Messages clés :

• Dilatation pneumatique > toxine botulique
• L'intervention de Heller serait plus efficace que la dilatation pneumatique
• Taux de succès à 2 ans de la POEM > dilatation pneumatique (mais RGO plus important)
• POEM vs intervention de Heller :
• Suites immédiates de la POEM plus simples (moins de douleurs, efficacité comparable sur la dysphagie)
• À moyen terme, taux de succès à 2 ans quasi identiques pour les 2 techniques ≈ 90 %
• À long terme, RGO élevé après la POEM du fait de l’absence de valve (48,4% vs 13,6 % dans le Heller)

Prise en charge idéale afin d’éviter le RGO si l’on se rapporte aux différentes études = POEM + valve anti-reflux chirurgicale.

Conférence de Tokyo et American Gastroenterology Association (AGA) : recommandation de la POEM pour tous les types d'achalasies.

Traitement médical

Toxine botulique

• Patient peu symptomatique ou contre-indication chirurgicale
• Technique la moins invasive
• Temporaire donc récidive : taux de succès ≈ 40%

Endoscopie

• Dilatation pneumatique :
• Taux de succès ≈ 68%
• Patients > 40 ans
• Peut être répétée
• POEM (myotomie per orale endoscopique) :
• Développement récent de cette technique (technique japonaise)
• Réalisation d’une brèche dans la muqueuse œsophagienne, puis d’un tunnel sous-muqueux du haut vers le bas en dépassant le cardia, puis section de la couche musculeuse circulaire interne de l'œsophage puis de la musculeuse gastrique
• Actuellement réalisée en première intention pour les achalasies de type III

Traitement chirurgical

Gold standard = traitement chirurgical par laparoscopie.

• Taux de succès ≈ 90%
• Facteur prédictif de succès = longueur de la myotomie.
• 8 à 10 cm sur l’œsophage, 2 cm sur le cardia, 2 cm sur l’estomac
• Endoscopie per opératoire recommandée
• Myotomie trop courte = risque de récidive
• Myotomie trop longue = risque RGO
• Réalisation d’une valve anti-reflux

Complications post opératoires :

• Plaie muqueuse vue en per opératoire = hémi-valve de Dor +/- drainage
• Plaie muqueuse non vue en per opératoire
• Saignement
• Pneumothorax