Abcès de la marge anale et fistule
Infection des glandes de Hermann et Desfosses dans la sous-muqueuse du canal anal à partir de leur abouchement au niveau des cryptes de la lignes pectinée.
Fiche
Généralités
Abcès = mode de révélation aigu.
Fistule = manifestation chronique et responsable de l’abcès
L’essentiel des glandes de Hermann et Desfosses se situe dans la sous-muqueuse du canal anal.
Dans ⅔ des cas, leurs canaux dépassent cette couche et se prolongent entre le sphincter interne et externe dans la couche longitudinale complexe (de Parks).
L’infection peut alors diffuser à travers le sphincter externe dans plusieurs directions pour former par ordre de fréquence :
- Des abcès de la marge anale (dans la couche longitudinale complexe)
- Des abcès du creux ischio-rectal (diffuse à travers le sphincter externe)
- Peut donner un abcès en fer à cheval par contiguïté et diffusion vers le creux ischio rectal controlatéral
- Des abcès intra-muraux du rectum
Les autres localisations sont plus rares.
La fistule se définit par un trajet théoriquement limité à deux orifices :
- Primaire (ou interne) dans le canal anal au niveau de la ligne pectinée
- Secondaire (ou externe), cutané, au niveau de la marge anale et le plus souvent hémi-circonférence postérieure
Il existe différents types de fistules en fonction de leur trajet.
Sauf exception, l’origine se situe au niveau de la ligne pectinée avec un premier relais dans l’espace inter-sphinctérien, puis selon la classification de Parks on distingue :
- Le type 1 ou fistule inter sphinctérienne : sans franchissement du sphincter externe, qui peut avoir, ou non, un orifice cutané
- Le type 2 ou fistule trans sphinctérienne : le trajet traverse le sphincter externe (différents niveaux possibles mais toujours en dessous du muscle élévateur de l’anus)
- Le type 3 ou fistule supra sphinctérienne : le trajet se dirige vers le haut dans l’espace inter sphinctérien, contourne le bord supérieur du muscle élévateur de l’anus et le perfore pour ensuite traverser l’espace ischio-rectal et arriver au périnée (rare)
- Le type 4 ou fistule extra sphinctérienne : le trajet est tout entier en dehors de l’appareil sphinctérien. Il s’agit de fistules recto-périnéales dont l’origine est différente des types précédents (exceptionnel)
Physiopathologies et causes
Origine cryptique dans le canal anal (≠ infections ano-rectales)
Clinique
L’abcès de la marge anale se manifeste par l’apparition d’une voussure péri anale très inflammatoire, hyperalgique, empêchant le patient de s’asseoir.
L’hyperthermie est possible. Présence d’un écoulement purulent.
Les abcès de la fosse ischio-rectale sont souvent plus volumineux et se situent sur la fesse.
En cas d’abcès intra mural, c’est le toucher rectal qui fera le diagnostic.
L’abcès peut évoluer vers une cellulite et/ou vers une gangrène périnéale.
La fistule est quant à elle indolore. Elle se révèle par un écoulement purulent chronique péri anal. On peut parfois palper un cordon induré témoin de la fistule.
La douleur annonce la formation d’un abcès.
Paraclinique
L’IRM pelvienne est l’examen de choix pour l’exploration d’un trajet fistuleux complexe ou récidivant :
- Cartographie la fistule afin de guider un geste opératoire et choisir une technique
- Place limitée en phase inflammatoire
Un scanner peut être réalisé aux urgences en cas de doute diagnostique ou de forme compliquée (gangrène, volumineux abcès, fistule complexe).
Diagnostic
Clinique +/- radiologique
Indications opératoires
Douleurs et manifestations septiques.
Prise en charge
Abcès
La seule urgence est de drainer le pus (= incision).
Le traitement d’un abcès est une urgence du fait de la douleur et du risque de propagation de l’infection.
Il repose sur deux principes :
- Drainage de l’abcès
- Le drainage seul de l’abcès peut permettre la guérison (≈72%), mais le taux de rechute en l’absence de traitement de la fistule sous-jacente est important
- ± Traitement de la fistule sous-jacente (n’est pas une urgence)
- Le choix de chercher ou non l’orifice primaire et le trajet fistuleux en phase inflammatoire abcédée dépend de l’expérience du chirurgien
- L’objectif est de traiter la fistule tout en ne créant pas de faux trajet et en préservant le sphincter (risque de transformer un trajet simple en trajet complexe)
- Lorsque le trajet ou l’orifice primaire ne sont pas identifiés → simple drainage + imagerie
Les antibiotiques sont recommandés en flash en per opératoire, mais ne sont pas indiqués en post-opératoire sauf en cas de sepsis sévère ou sur terrain fragile.
Fistule cryptique
Le principe de base est de mettre en évidence l’orifice interne, le trajet et l’orifice externe.
Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels :
- Le siège de l’orifice interne
- Le type de trajet fistuleux
- L’état du rectum
- L’état du sphincter et sa fonction (continence du patient)
- Le terrain
La recherche du trajet doit se faire sans forcer, parfois en s’aidant d’une injection de colorant ou d’air dans l’orifice externe.
Il existe différentes techniques thérapeutiques :
- Mise à plat par fistulotomie basse : lorsque le trajet est sous la ligne pectinée
- Drainage par séton : lorsque le trajet dépasse en hauteur la ligne pectiné (peut être le prélude à un traitement ultérieur)
- Lambeau rectal d’abaissement
- Encollage
- Fistulotomie avec réparation sphinctérienne
Information du patient +++
- Du risque de récidive important, surtout quand une excision du trajet n’est pas possible du fait d’un trajet haut situé
- Du risque d’incontinence, de degré variable, quel que soit le traitement proposé
Suites post-opératoires
Soins méchés jusqu'à cicatrisation complète dans la zone d'incision.
Suivi régulier en cas de mise en place d'un séton.
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