Transplantation Pancréatique - Laparotomie
Greffe d'un pancréas entier avec dérivation veineuse systémique (anastomose portocave) et drainage exocrine par anastomose duodénojéjunale directe, la technique la plus utilisée. Greffon rétropéritonéal, seule l'anastomose digestive étant intrapéritonéale. D'après l'EMC 40-899 (2021).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale ; héparine 25 UI/kg avant le clampage iliaque
Glycémie surveillée : l'insuline s'arrête le plus souvent quelques heures après le déclampage, toute réintroduction fait chercher une complication
Matériel
Back-table : solution de conservation froide, glace
Greffons vasculaires du donneur : iliaque en Y, veine iliaque commune pour un allongement portal
Valves autostatiques ; clamp de Satinsky, clamps artériels, bull-dogs ; bistouri lancéolé
Monobrins non résorbables 5/0 à 7/0, résorbable 4/0 pour le digestif
Échodoppler peropératoire, sonde de Fogarty et thromboaspiration
Deux drains plats aspiratifs
Position
Décubitus dorsal, bras écartés
Champage
De la xiphoïde au pubis, fosses iliaques dégagées pour une éventuelle incision iliaque gauche (rein)
Trocarts
- Médiane sus- et sous-ombilicale, transpéritonéale
- Variante extrapéritonéale : iliaque droite, péritoine ouvert pour la seule anastomose digestive
- Double greffe : rein par la même médiane ou par une iliaque gauche extrapéritonéale
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, aide en face ; un opérateur sur la back-table
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Diabète de type 1 compliqué, ou diabète MODY
- Greffe simultanée rein-pancréas, la plus fréquente, en cas d'insuffisance rénale : survie à 10 ans de 67 % contre 46 % avec le rein seul
- Pancréas seul, ou après une greffe rénale
Astuces
- Ischémie froide : viser moins de 8 h ; au-delà de 12 h, risque de perte du greffon
- Veine porte du greffon jamais disséquée : moins de twist et de malposition
- Pancréatite au déclampage : pas de geste, mais risque accru ; ischémie du moignon duodénal : recoupe ; ischémie partielle : chercher une thrombose ou une plaie de prélèvement
- Doute de thrombose veineuse : ouvrir le moignon de la veine splénique, thrombectomie (Fogarty, thromboaspiration) et anastomose revue ; doute artériel : ouvrir le moignon de l'artère splénique
Codages
- HNEA002 – Transplantation du pancréas et du rein, par laparotomie
- HNEA900 – Transplantation du pancréas seul
- HNFA009 – Prélèvement du pancréas chez un donneur en état de mort encéphalique
Complications
- Thrombose veineuse du greffon : première cause de perte précoce (2 à 20 %), dans le premier mois
- Thrombose artérielle
- Pancréatite du greffon
- Fistule pancréatique
- Hémorragie
- Collections infectées
- Au total 5 à 10 % des greffons perdus dans les trois mois pour complication chirurgicale
- Suites habituelles : échodoppler quotidien et angioscanner dans la première semaine
Temps opératoires
Étape 1 : Back-table
- Reconstruction artérielle sur greffon iliaque en Y : AMS sur l'iliaque externe, splénique sur l'iliaque interne
- Ligature du moignon gastroduodénal renforcée (monobrin 5/0)
- Perfusion de contrôle à basse pression, porte clampée : hémostase du greffon avant implantation
Étape 2 : Abord et dissection du receveur
- Fascia de Toldt incisé du cæcum à l'angle droit, côlon droit et anses refoulés par valves
- Veine cave disséquée du duodénum à l'iliaque primitive droite ; artère iliaque primitive droite sur lacs ; uretère et pédicule génital laissés hors du champ
Étape 3 : Anastomose portocave
- Greffon dans le flanc droit au-dessus du psoas, sous champ froid, tête en haut
- Fils repères 6/0 sur les bords droit et gauche de la porte, à l'aplomb de la veine pancréaticoduodénale supérieure et de la veine splénique
- Satinsky latéral sur la cave, veinotomie 3 à 4 mm plus longue que le diamètre portal
- Terminolatérale en deux hémisurjets 5/0-6/0, plan postérieur par voie transanastomotique, facteur de croissance
Étape 4 : Anastomose artérielle
- Iliaque primitive droite clampée par deux clamps, artère du greffon recoupée à la bonne longueur
- Latéroterminale en deux hémisurjets 6/0-7/0
Étape 5 : Déclampage et contrôle
- Porte d'abord, puis iliaque en aval, puis en amont de l'anastomose
- Durées d'ischémie et de clampage notées
- Recoloration du pancréas et du duodénum, hémostase, échodoppler de la tête et de la queue
Étape 6 : Drainage exocrine
- Duodénum fixé par quatre points à une fenêtre de 3 cm du mésocôlon droit, entre pédicules iléocolique et colique droit
- Duodénojéjunale latérolatérale à 50 cm de Treitz, ouvertures de 2 cm, deux hémisurjets 4/0 en un plan
Étape 7 : Drainage et fermeture
- Deux drains aspiratifs derrière la tête et dans la gouttière droite, jamais au contact des anastomoses vasculaires
Étape 8 : Variantes
- Dérivation portale sur la VMS (11 à 22 %) : plus physiologique mais plus difficile, souvent avec allongement portal
- Drainage sur anse en Y (15 à 20 % des drainages entériques)
- Duodénoduodénal : biopsies échoendoscopiques possibles, mais fistule duodénale et explantation difficile
- Vésical (8 à 11 %) : hématurie, infections urinaires, acidose, déshydratation
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