Transplantation Hépatique Orthotopique - Laparotomie
Transplantation orthotopique du foie entier : hépatectomie totale avec conservation de la veine cave inférieure, anastomose porto-cave temporaire, implantation du greffon en piggyback, puis reconstruction artérielle et biliaire. Champs rédigés d'après l'EMC 40-790 (2021), dans l'ordre du back office.
Installation
Anesthesie
Le receveur entre en salle 1 à 2 heures avant l'incision : c'est le temps nécessaire à la mise en place des abords vasculaires
Grosses voies veineuses, cathéter artériel radial, parfois cathéter de Swan-Ganz
Anesthésie générale ; sonde gastrique dont la position est vérifiée à l'ouverture de l'abdomen
Phase anhépatique : anomalies hémodynamiques et métaboliques, apport parentéral de facteurs de la coagulation
Communication étroite avec les anesthésistes au déclampage : anticipation du syndrome de reperfusion et de l'hyperkaliémie
Anesthésiste prévenu également avant la toilette et les manœuvres de bascule du greffon
Système d'autotransfusion (Cell-Saver) branché sur l'un des deux aspirateurs
Matériel
Table de dissection dédiée à la préparation ex vivo, bac de liquide de conservation maintenu entre 4 et 8 °C par de la glace stérile
Écarteur rigide et puissant capable de soulever et d'élargir l'auvent costal : valves sous-costales sur piquets de tête, écarteur de Bookwalter ou d'Ulrich
Deux aspirateurs, l'un relié à l'autotransfusion
Agrafeuse coupante vasculaire type endo-GIA, clamps vasculaires, clamps bull-dog non traumatiques
Loupes pour les anastomoses artérielles
Fils : Prolène 5/0 pour l'anastomose porte, monobrin non résorbable 4/0 pour une anastomose aortique, PDS monobrin pour la voie biliaire, fils forts résorbables pour la paroi
Drain de Kehr en « T », drain transcystique CH 5 pour un drainage à la Voelker
Deux drains fins pour la loge hépatique, mis en aspiration
Coagulateur à jet d'argon si disponible, pour l'hémostase de la surrénale droite
Vaisseaux iliaques du donneur, étanchéifiés et conservés à 4 °C, prêts à l'emploi
Machine de perfusion du greffon si l'équipe en dispose
Matériel de shunt veino-veineux extracorporel et pompe si la voie sans conservation cave est envisagée
Sonde Doppler pour le contrôle des flux en fin d'intervention
Position
Décubitus dorsal, bras droit le long du corps pour laisser la place à l'opérateur et au deuxième aide, bras gauche en abduction accessible aux anesthésistes
Protection soigneuse des points d'appui (pointes des omoplates, coudes, têtes des péronés, sacrum, talons) : risque d'escarre et de paralysie périphérique chez le cirrhotique dénutri
Si un shunt veino-veineux est prévu, exposer en même temps la voie d'abord abdominale et les sites de canulation : creux axillaire gauche et racine de la cuisse droite
Champage
Peau lavée, séchée puis désinfectée
Champ standard de la ligne mamelonnaire au pubis, l'incision devant pouvoir aller loin dans les flancs
Creux axillaire gauche et racine de la cuisse droite inclus dans le champ si un shunt est prévu
Paroi protégée avant la mise en place de l'écarteur
Trocarts
- Voie d'abord exclusivement abdominale
- Incision sous-costale droite partant de la pointe de l'apophyse xiphoïde et descendant bas dans le flanc : elle expose tout l'étage sus-mésocolique et donne accès à l'étage sous-mésocolique
- Prolongement à gauche si nécessaire : incision en J élargie en « étoile Mercedes »
- Résection du tissu graisseux prépéritonéal sous-xiphoïdien et des grosses varices qui le parcourent, pour ne pas les embrocher à la fermeture de l'aponévrose
- Toutes les veinules pariétales de dérivation porto-cave liées avant d'être sectionnées
- Ligament rond sectionné entre deux ligatures appuyées : le fil laissé en attente côté foie sert à soulever le foie sans risquer de déchirer le parenchyme
- Premiers centimètres du ligament falciforme sectionnés, ascite prélevée pour examen bactériologique puis vidée
- Écarteur rigide soulevant et élargissant l'auvent costal : la qualité de l'exposition facilite considérablement tous les temps suivants
- Fermeture plan par plan par surjets de fils forts résorbables ; drain de Kehr extériorisé sous l'auvent costal droit, au-dessus de la ligne d'incision
Opérateur / Aide
Opérateur à droite du malade
Premier aide en face de lui, deuxième aide à sa gauche
Instrumentiste aux pieds et à gauche de l'opéré, panseuse circulante indispensable
Préparation ex vivo : l'opérateur, idéalement celui qui a prélevé l'organe, et son assistant assis en vis-à-vis de part et d'autre de la table de dissection
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Maladies chroniques du foie parvenues à un stade terminal, certains cancers primitifs, formes les plus graves d'insuffisance hépatique aiguë
- Cirrhose : indication la plus fréquente, avec hypertension portale et troubles de l'hémostase qui compliquent l'hépatectomie
- Inscription sur une liste d'attente unique et nationale ; seize centres adultes en France
- Technique standard avec conservation de la veine cave et implantation en piggyback : référence actuelle
- Transplantation sans conservation de la veine cave rétrohépatique, technique princeps de Starzl, devenue exceptionnelle : réservée aux situations où la cave rétrohépatique doit être réséquée – tumeur au contact, diaphragme cave inférieur, TIPS intra-cave
- Thrombose du système veineux splanchnique : ce n'est plus une contre-indication ; implantation de la porte du greffon sur la veine rénale gauche, sur la VCI (hémi-transposition cavo-porte) ou par jump graft iliaque sur la veine mésentérique supérieure
- TIPS en place : il améliore les résultats de la greffe et la survie, mais migration de l'endoprothèse chez 30 % des malades – à identifier sur l'imagerie préopératoire et à anticiper
- Antécédents de chirurgie de l'hypocondre droit : adhérences denses chargées de varices, hépatectomie à haut risque hémorragique pouvant engager le pronostic vital
- Greffon réduit, hémi-foie, greffon partagé et transplantation auxiliaire : techniques dérivées décrites dans le même article ; le donneur vivant reste exceptionnel en France
Astuces
- Règle d'or de la phase I : minimiser les pertes sanguines ; section entre ligatures préférée à la coagulation électrique, tous les tissus liés avant d'être sectionnés
- Cholécystectomie préalable du foie natif non conseillée : elle fait saigner
- Éléments du pédicule abordés un peu au-dessus du bord supérieur du premier duodénum, où ils sont le plus souvent uniques et de gros calibre, et conservés suffisamment longs pour ne pas manquer d'étoffe à l'implantation
- Cholédoque contourné « au large » au dissecteur à pointe mousse pour ne pas blesser les grosses veines fragiles qui l'entourent ; rechercher en arrière une artère hépatique droite
- Ne pas laisser de clamp à l'origine de l'artère hépatique : l'ischémie de la paroi artérielle d'aval favorise la thrombose postopératoire et la sténose anastomotique
- Anastomose porto-cave temporaire : intérêt débattu mais sans risque, bénéfice considérable si la phase anhépatique se prolonge ou pour sécuriser un chirurgien en formation ; inutile en cas de thrombose porte ancienne, la collatéralité étant déjà efficace
- Décrochement du foie par la gauche : moins d'hypotension par plicature de la VCI, et plus aisé quand le foie droit est hypotrophique et le gauche hypertrophique, situation fréquente sur cirrhose
- Pas de surjets aller-retour sur la zone d'insertion du ligament triangulaire droit : ils rapprochent ses racines et rétrécissent la loge sous-phrénique au point de gêner l'implantation
- Hémostase de la surrénale droite au bistouri électrique ou au jet d'argon : le passage d'aiguilles ne ferait qu'aggraver le saignement
- Préparation ex vivo : l'artère hépatique est fragile, une traction mal dosée fracture l'intima aux éperons des bifurcations et le vaisseau se bouche dans les heures qui suivent – la réparation est illusoire, il faut retransplanter
- Le moignon de l'artère gastroduodénale marque la limite au-delà de laquelle il est dangereux de disséquer ; toutes les branches de l'artère hépatique sont laissées ouvertes pour servir de patch d'élargissement
- Artère hépatique droite ou gauche de distribution non modale dans près de 40 % des cas : la distribution artérielle du foie étant terminale, ces artères doivent être conservées quel que soit leur calibre
- Greffon pesé avant implantation : le rapport poids du greffon sur poids du greffé conditionne l'analyse de la fonction initiale
- Veine porte du greffon libérée haut sous la plaque hilaire pour ajuster son axe et éviter les twists, puis canulée pour purger le foie avant revascularisation
- Anastomose cave latérolatérale portant sur le flanc droit de la VCI du receveur, dans l'axe du moignon de la veine sus-hépatique droite : évite tout twist lors de la bascule du greffon ; un simple clampage latéral suffit
- Anastomose porte : bonne distance à 15 mm du bord supérieur du pancréas côté receveur, surjet de Prolène 5/0 noué après déclampage pour ménager le growth factor décrit par Starzl
- Anastomoses artérielles à points séparés, au mieux sous loupes ; libération d'un éventuel ligament arqué primordiale
- Une artère correctement revascularisée bat fort et frémit sous les doigts ; contrôle Doppler systématique en fin d'intervention et réfection de l'anastomose au moindre doute
- Voie biliaire : faire simple et physiologique ; anastomose cholédococholédocienne terminoterminale si les extrémités sont saines, larges, bien vascularisées et assez longues pour une suture sans tension, sinon anastomose biliodigestive
- Branches horizontales du drain en « T » retaillées avant mise en place pour ne pas franchir le sphincter d'Oddi en bas ni cathétériser sélectivement un canal hépatique en haut ; étanchéité vérifiée en injectant de l'eau par le drain, laissé en place 4 mois
- Veine cave sus-hépatique inabordable (Budd-Chiari, échinococcose alvéolaire du dôme) : ne pas l'aborder dans l'espace inter-hépato-diaphragmatique, la contrôler par une courte phrénotomie horizontale sur son segment intrapéricardique
- Pédicule indisséquable : clampage en masse à sa base et section la plus distale possible, chaque élément étant reconnu sur la tranche
- TIPS migré dans la veine porte : ne pas s'obstiner à le retirer, sectionner veine et prothèse et faire porter l'anastomose dessus ; migré dans la VCI sus-hépatique, il peut être laissé en place et la suture porte dessus
Codages
HLEA001 – Transplantation de foie total
foie réduit HLEA002
transplantation combinée d'intestin grêle et de foie total par laparotomie HGEA004, de foie réduit HGEA002.
Prélèvements : HLFA016 (greffon hépatique total sur donneur en état de mort encéphalique), HLFA001 (avec bipartition du foie), HLFA008 (avec hépatectomie de réduction), HLFA015 (sur donneur vivant).
Complications
Hémorragie de la phase I, majorée par l'hypertension portale et les antécédents de chirurgie de l'hypocondre droit, jusqu'aux complications de la transfusion massive ; syndrome de reperfusion et hyperkaliémie au déclampage ; thrombose artérielle, favorisée par une distribution non modale, une fracture intimale, une tension ou une plicature de l'anastomose, imposant le plus souvent une retransplantation ; thrombose ou sténose portale ; sténose et fistule biliaires, l'artère et la voie biliaire concentrant la majorité des complications chirurgicales de la greffe ; brèche pleurale lors de la libération du diaphragme ; lymphorrhée postopératoire ; escarres et paralysies périphériques liées à l'installation chez le cirrhotique dénutri ; complications liées à la migration d'une endoprothèse de TIPS.
Temps opératoires
Étape 1 : Préparation ex vivo du greffon
- Menée en parallèle de l'ouverture chez le receveur, sur une table dédiée, greffon immergé dans du liquide de conservation à 4-8 °C
- Veine cave tendue entre quatre fils repères, segment sus-hépatique libéré de la collerette diaphragmatique, veines diaphragmatiques liées ou suturées
- Segments rétro- et sous-hépatiques nettoyés, ligament hépato-cave sectionné pour donner de l'étoffe là où portera l'anastomose, veine surrénalienne droite liée par un point en X
- Étanchéité de l'axe cave vérifiée en oblitérant l'orifice supérieur et en injectant du liquide froid à faible pression par l'orifice inférieur
- Veine porte libérée jusqu'à sa bifurcation sous la plaque hilaire, puis canulée pour la purge
- Axe artériel libéré de sa gaine lymphatique de façon antérograde sur un patch aortique taillé autour de l'ostium du tronc cœliaque ; variantes anatomiques reconstruites ex situ (plastie de Gordon, ou réimplantation de l'artère hépatique droite dans le moignon gastroduodénal ou splénique)
- Greffon pesé puis conservé à 4 °C ou mis sur machine de perfusion ; vaisseaux iliaques du donneur préparés et gardés prêts à l'emploi
Étape 2 : Installation et voie d'abord
- Incision sous-costale droite descendant bas dans le flanc, agrandie à gauche si besoin
- Résection du tissu graisseux prépéritonéal et des varices, ligature des veinules de dérivation porto-cave, section du ligament rond entre ligatures appuyées
- Ascite prélevée pour bactériologie puis vidée, exploration à la recherche d'une lésion qui remettrait en question la greffe
- Mise en place de l'écarteur rigide soulevant et élargissant l'auvent costal
Étape 3 : Phase I – isolement des éléments du pédicule hépatique
- Deuxième aide réclinant le bord libre du foie vers le haut, premier aide abaissant le bloc duodénopancréatique : pédicule tendu
- Temps 1, cholédoque : abord par le côté droit, exposition de bas en haut jusqu'au canal cystique sectionné entre ligatures, contournement au large au dissecteur mousse, section entre deux ligatures appuyées ; rechercher en arrière une artère hépatique droite
- Temps 2, artère hépatique : ouverture du feuillet antérieur du petit épiploon, repérage sur lac de l'artère hépatique propre, branches de division liées et mises sur fils tracteurs, libération jusqu'à l'implantation de l'artère gastroduodénale sans y laisser de clamp
- Temps 3, veine porte : exposée au ras du duodénum, libérée de bas en haut, clampée, branches droite et gauche sectionnées entre ligatures solides ou à l'agrafeuse vasculaire
Étape 4 : Phase I – anastomose porto-cave temporaire
- Segment interhépatorénal de la VCI exposé et débarrassé du feuillet péritonéal pré-cave, face antérieure clampée latéralement
- Anastomose porto-cave termino-latérale, facilitée par l'exposition que procure la section du pédicule
- Elle maintient le drainage splanchnique pendant toute la phase anhépatique et laisse le temps de parfaire l'hémostase
- Lobe de Spiegel hypertrophié : l'exposition peut être trop difficile et faire renoncer à la dérivation
Étape 5 : Phase I – exérèse du foie natif avec conservation de la veine cave
- Foie dévascularisé et affaissé, attiré vers le bas à la main gauche, index et médius de part et d'autre du ligament falciforme, sectionné jusqu'aux feuillets antérieurs des ligaments triangulaires
- Le bord droit de la veine cave sus-hépatique, repère du bord droit de la veine hépatique droite, guide l'exposition du tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche
- Mobilisation à gauche : ligament triangulaire gauche décroché pas à pas, section du petit épiploon jusqu'à l'insertion diaphragmatique de la pars condensa
- Décrochement postérieur : surrénale droite décollée, veine de drainage liée, ligament hépato-cave sectionné ; veines hépatiques accessoires liées pas à pas de bas en haut, chaque ligature appuyée
- Tronc de la veine hépatique droite puis tronc commun moyenne-gauche sectionnés ; foie explanté et envoyé en totalité à l'anatomopathologie
Étape 6 : Phase II – hémostase du lit d'hépatectomie
- Surrénale droite dépéritonisée : hémostase au bistouri électrique ou au jet d'argon, jamais au fil
- Zone cruentée d'insertion du ligament triangulaire droit asséchée par quelques points en X ou au bistouri électrique, sans surjet aller-retour
- Hémostase parfaite exigée avant l'implantation : c'est là tout l'intérêt de l'anastomose porto-cave
Étape 7 : Phase II – anastomoses veineuses
- Greffon recouvert d'un champ humide et froid régulièrement arrosé d'eau glacée pendant toute la durée des anastomoses
- Implantation cave latérolatérale (préférence des auteurs) : les deux extrémités de la cave du greffon sont fermées, sa face postérieure anastomosée sur la VCI native le long d'une incision latéralisée à droite, dans l'axe du moignon de la veine sus-hépatique droite ; simple clampage latéral
- Points d'angle supérieur et inférieur passés puis greffon installé dans la loge, bord droit de la suture réalisé en transanastomotique par la gauche ; la purge du greffon s'évacue par les mailles relâchées du surjet
- Variantes piggyback : termino-latéral sur les ostia réunis des veines hépatiques, avec ou sans clampage cave, ou implantation en face à face sur un large patch
- Anastomose porte terminoterminale au surjet de Prolène 5/0, longueurs évaluées pour éviter toute plicature, nœud fait après déclampage (growth factor)
- Thrombose porte : extirpation du caillot au-delà de l'endothélium, ou jump graft iliaque sur la veine mésentérique supérieure, ou anastomose réno-porte ou hémi-transposition cavo-porte
Étape 8 : Déclampage et revascularisation
- Clamp cave libéré le premier, étanchéité vérifiée, puis déclampage de la veine porte
- Massage de l'anastomose porte pour détendre le surjet, parenchyme massé avec douceur pour défroisser les sinusoïdes, greffon réchauffé au sérum tiède
- Bascule du lobe droit à gauche puis du lobe gauche à droite pour contrôler les deux côtés de l'anastomose cave et le lit d'hépatectomie
- Clamp bull-dog non traumatique sur l'artère et la voie biliaire pour éviter que le reflux veineux n'inonde le champ
Étape 9 : Phase III – reconstruction artérielle
- Libération d'un éventuel ligament arqué
- Artère du receveur utilisable : implantation à cheval sur l'artère hépatique commune et propre, en regard de l'ostium de l'artère gastroduodénale, à points séparés sous loupes ; côté greffon, convergence gastroduodénale / hépatique commune ou tronc cœliaque / artère splénique
- Artère du receveur inutilisable : implantation sur l'artère splénique proximale, en termino-latéral ou en terminoterminal après retournement, la rate restant artérialisée par les vaisseaux courts
- Ni hépatique ni splénique utilisables : implantation sur l'aorte sous-rénale par un greffon iliaque interposé, passé par voie intrapéritonéale (racine du mésocôlon transverse puis arrière-cavité des épiploons) pour rester contrôlable, surjet de monobrin non résorbable 4/0
- Hémostase reprise après artérialisation, en particulier sur le tissu péricholédocien dont les artérioles se remettent à saigner – témoin d'une bonne vascularisation
Étape 10 : Phase III – reconstruction biliaire
- Premier temps dans tous les cas : ablation de la vésicule du greffon, hémostase parfaite du lit vésiculaire, ligatures de l'artère et du canal cystiques bien assurées
- Anastomose cholédococholédocienne terminoterminale : points séparés de monobrin résorbable, deux points d'angle, plan postérieur d'abord, fils noués dans la lumière, puis drain de Kehr et plan antérieur
- Variante latérolatérale : moins de sténoses anastomotiques mais elle exige une bonne longueur de cholédoque côté greffon et porte sur une zone moins bien vascularisée
- Anastomose biliodigestive : anse jéjunale en « Y » selon Roux, anse exclue de 75 cm, anastomose au pied faite à la main, cholédoque implanté en termino-latéral à 1 cm de l'extrémité proximale, drainage à la Voelker tunnellisé selon Witzel sur 2 à 3 cm
- Étanchéité contrôlée en injectant de l'eau par le drain
Étape 11 : Drainage et fermeture
- Dernier tour d'hémostase, lavage du champ au sérum chaud
- Loge hépatique drainée par deux drains fins placés derrière le foie et mis en aspiration
- Branche verticale du drain de Kehr extériorisée à la peau sous l'auvent costal droit, au-dessus de la ligne d'incision, trajet intrapéritonéal le plus court possible passant par le lit vésiculaire ; drain laissé 4 mois
- Contrôle Doppler des flux artériel et portal
- Paroi refermée plan par plan par surjets de fils forts résorbables
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