Sigmoïdectomie Pour Maladie Diverticulaire - Cœlioscopie
Sigmoïdectomie emportant la charnière rectosigmoïdienne, avec anastomose colorectale mécanique, par cœlioscopie. Elle cible la zone malade sans les impératifs carcinologiques de curage et de marges, ce qui la distingue de la colectomie gauche pour cancer. D'après l'EMC 40-580 (2020).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale ; pas de préparation colique, lavement rectal la veille et le matin
Sondage urinaire après champage
Bottes de prévention thromboembolique à faible compression
État nutritionnel optimisé (albuminémie normale) : moins de désunions
Matériel
Optique 0°, 30° pour l'angle gauche
Ciseaux coagulateurs, clips, pince fenêtrée et pinces non traumatiques
Agrafeuses linéaires pour la section rectale et la section colique, recharge disponible ; agrafeuse circulaire et enclume
Bougies de calibrage
Jupe de protection pariétale, idéalement à couvercle pour réinsuffler
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies, bras le long du corps, épaulières
Matelas à mémoire de forme pour les variations de roulis et de Trendelenburg
Champage
Champ abdominal standard
Trocarts
- Optique 10 mm ombilical ou para-ombilical droit, en open ; pneumopéritoine à 12-14 mmHg
- 10 mm en fosse iliaque droite pour l'agrafeuse
- 5 mm : flanc ou hypochondre droit, sus-pubien, et au besoin flanc gauche
- Extraction sus-pubienne ou Pfannenstiel, en agrandissant l'orifice sus-pubien
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, aide à sa gauche tenant l'optique
Instrumentiste entre les jambes ou à droite de l'opérateur ; écran face à l'opérateur
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Sigmoïdectomie à froid, non systématique (HAS) : après une poussée avec signes scanographiques de gravité, ou après une ou plusieurs poussées selon les symptômes et les comorbidités
- Récidives avec symptômes chroniques, fistule avec un organe voisin, sténose, immunodépression
- À 6 à 8 semaines de la dernière poussée ; coloscopie non systématique
- Urgence : péritonite purulente ou stercorale (Hinchey III-IV)
- Hémorragie diverticulaire instable ou récidivante malgré endoscopie et radiologie
Astuces
- Limite distale : charnière emportée, section là où les bandelettes disparaissent ; respecter l'ampoule rectale, dont l'exérèse dégrade la fonction
- Limite proximale : ne pas dépasser le sigmoïde, cela ne réduit pas les récidives
- Section colique en zone saine : non inflammatoire, bien vascularisée, sans diverticules
- Pas de curage : AMI préservée, mésocôlon incisé à distance de la racine des vaisseaux ; moins de désunions et de troubles défécatoires, nerfs pelviens épargnés
- Angle gauche : mobilisation non obligatoire, mais anastomose moins tendue ; le repère est le côlon lui-même, tracté en bas et en dedans
- Adhérences des poussées : les lever redonne l'anatomie, sauf celles qui fixent le côlon à la paroi latérale, utiles à l'exposition jusqu'au promontoire
- Urgence : l'uretère gauche peut être attiré par la traction du mésosigmoïde
- Agrafage rectal : extrémité de la pince visible, pour ne rien agrafer en arrière ; recharge si l'agrafage est incomplet — point sensible de la fistule
Codages
- HHFA010 – Colectomie gauche sans libération de l'angle, par cœlioscopie (522,33 €)
- HHFA002 – Colectomie gauche avec libération de l'angle, par cœlioscopie (593,72 €)
- HHFC040 – Colectomie gauche sans rétablissement (Hartmann), par cœlioscopie (454,00 €)
- HHFA014 – Colectomie gauche sans rétablissement (Hartmann), par laparotomie (342,17 €)
- HHQX006 – Anapath de colectomie partielle (102,93 €)
Complications
- Désunion anastomotique : 2,5 à 17,7 % à froid, près de 30 % en urgence ; scanner, puis traitement médical, drainage radiologique ou reprise (réfection protégée ou Hartmann)
- Sténose anastomotique : 5 % symptomatiques, dilatation au ballon efficace dans 80 à 90 % des cas
- Plaie urétérale gauche
- Lésion des nerfs pelviens : troubles défécatoires
- Conversion : 9 à 19 %
- Hartmann en urgence : mortalité 18,8 %, un tiers seulement des patients rétablis
Temps opératoires
Étape 1 : Exposition
- Trendelenburg et roulis droit ; épiploon et transverse réclinés vers le haut, grêle à droite
- Première anse jéjunale libérée jusqu'à l'angle duodénojéjunal : temps primordial
- Péritoine postérieur incisé en regard de la VMI, au-dessus d'elle pour la conserver
Étape 2 : Angle colique gauche, si nécessaire
- Centripète, préférée en pathologie bénigne : décollement colo-épiploïque de droite à gauche, arrière-cavité ouverte, racine du mésocôlon ouverte de haut en bas
- Ou centrifuge : par la face inférieure de l'angle, fascia de Toldt jusqu'au pancréas, puis décollement colo-épiploïque de gauche à droite
- Uretère et vaisseaux génitaux laissés en arrière ; les deux espaces se rejoignent au niveau des vaisseaux sigmoïdiens
Étape 3 : Vaisseaux sigmoïdiens
- Péritoine postérieur ouvert jusqu'au promontoire
- Vaisseaux sigmoïdiens sectionnés entre clips sans remonter à l'origine de l'AMI ; colique supérieure gauche coupée seulement si la mobilisation l'exige
Étape 4 : Rectosigmoïde
- Plan rétrorectal mis en tension, racine primaire du mésosigmoïde ouverte, attaches latéropelviennes libérées, plexus préservés en arrière
- Mésorectum sectionné de proche en proche jusqu'au haut rectum, sans exérèse du mésorectum ; l'écartement des feuillets péritonéaux marque son début
Étape 5 : Section rectale
- Agrafeuse linéaire par le trocart de FID, sous la charnière, la plus perpendiculaire possible au rectum
Étape 6 : Extraction et section colique
- Extraction sous jupe, incision adaptée au volume du sigmoïde, parfois fragile
- Section colique à l'agrafeuse ; pièce adressée en histologie
- Enclume en terminoterminal, ou en latéroterminal 4 à 5 cm en amont, bourse non résorbable
Étape 7 : Anastomose et fermeture
- Réinsufflation (jupe étanche ou laparotomie fermée), lavage rectal, agrafeuse circulaire par l'anus, pointe à côté de la ligne d'agrafes
- Collerettes complètes, test à l'air
- Hémostase, anses rangées en avant du côlon abaissé, pas de drainage systématique
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