Rupture Traumatique du Diaphragme - Coelioscopie

Colonne vidéo avec insufflateur, optique 0° ou 30°

Trois à quatre trocarts : un de 10 mm pour l'optique, les autres de 5 mm

Pinces à préhension atraumatiques, porte-aiguille

Fil non résorbable pour la suture à points séparés

Matériel prothétique non résorbable disponible (ruptures anciennes et importantes)

Un ou deux drains thoraciques

Billots et cadre pour le bras

Boîte de laparotomie et de thoracotomie disponibles : conversion immédiate par voie sous-costale possible

Décubitus latéral, bras au cadre, bassin à 45° par rapport au plan de la table

Billot protégeant le creux axillaire

Espace entre rebord costal et aile iliaque ouvert en « cassant » la table, ou par un second billot à la pointe de l'omoplate

Pression d'insufflation de 10 mmHg en début de procédure, abaissable ensuite : la rigidité de l'auvent costal maintient l'espace de travail

La position latérale donne une bonne vision de la coupole, facilite à gauche la réduction des viscères et à droite le désenclavement du foie par pesanteur ; elle ne permet pas une exploration complète de l'abdomen

(le décubitus dorsal ne permet pas une bonne exploration des coupoles, masquées par les viscères ascensionnés)

Champ de cœlioscopie en décubitus latéral, hémithorax, rebord costal et flanc largement dégagés

- Trois à quatre trocarts : un de 10 mm pour l'optique, les autres de 5 mm

- Trocarts insérés à deux travers de doigt de l'auvent costal

- À droite, un trocart placé près de l'apophyse xiphoïde permet de récliner le foie

- Laparotomie : incision médiane sus-ombilicale, agrandissable pour traiter une lésion associée, préférable à la sous-costale ; résection de la xiphoïde inutile ; valve sous-costale maintenant l'auvent costal ouvert

- Voie thoracique : thoracotomie postérolatérale dans le sixième espace intercostal

Opérateur face à la coupole lésée, du côté ventral du patient

Un aide pour l'optique et l'exposition, un instrumentiste

- Toute rupture diaphragmatique reconnue : indication opératoire dès le diagnostic posé, s'il n'y a pas d'autres priorités

- Urgence immédiate si le volume des viscères ascensionnés entraîne des troubles respiratoires par refoulement du poumon ou du médiastin, ou si un étranglement est suspecté d'emblée

- Patient sans détresse vitale : un délai de quelques heures est acceptable sans augmenter la morbidité

- Intervention différée si la rupture n'entraîne pas de perturbation respiratoire et que les lésions associées sont préoccupantes (traumatisme crânien ou rachidien)

- Cœlioscopie réservée au patient en bon état hémodynamique, sans traumatisme crânien et sans lésion associée pouvant se décompenser rapidement

- Avant de drainer un épanchement hydroaérique en contexte traumatique, même ancien : un estomac ascensionné peut prendre l'apparence d'un hémopneumothorax

- À droite, drainage thoracique prudent pour ne pas léser le foie ; à l'inverse une interposition colique (syndrome de Chilaiditi) peut faire évoquer à tort une rupture

- Réduction douce des organes ascensionnés : limite le risque de déchirure ou d'hématome des mésos ; explorer les organes réintégrés et le reste de la cavité abdominale

- Dégager la totalité du pourtour de la brèche : à gauche libérer la grosse tubérosité gastrique et la rate, à droite les attaches postérieures du foie

- Suture bord à bord à points séparés de fil non résorbable : c'est le consensus, sans preuve scientifique de supériorité sur le surjet ou le fil résorbable

- Ruptures anciennes et importantes : matériel prothétique non résorbable parfois nécessaire

- Rupture d'un pilier principal : reconstituer l'hiatus œsophagien, un dispositif antireflux peut être utile

- Désinsertion périphérique : réinsérer le diaphragme au tissu fibreux persistant ou à la côte d'origine

- Étranglement d'emblée avec lésions ischémiques irréversibles : résection digestive, rétablissement de continuité discuté au cas par cas ; au niveau gastrique le plus souvent résection partielle, gastrectomie rarement utile

- La thoracoscopie nécessite une exclusion pulmonaire et n'offre pas un bon confort à l'opérateur

LLCC003 – Suture de plaie ou de rupture récente de la coupole du diaphragme, par coelioscopie

par laparotomie LLCA005

par thoracoscopie LLCC001

par thoracotomie LLCA003

Cœlioscopie exploratrice ZCQC002 non associable à LLCC003.

Mortalité estimée entre 3 et 60 %,

volvulus ou étranglement d'un organe ascensionné avec nécrose en cas de rupture méconnue

plaie hépatique lors d'un drainage thoracique droit

déchirure ou hématome des mésos lors de la réduction

syndrome de Budd-Chiari aigu par plicature des veines hépatiques en cas d'ascension majeure du foie.