Résection Du Diverticule De Meckel - Cœlioscopie
Résection d'un court segment d'iléon emportant le diverticule et sa base, avec anastomose iléo-iléale : traitement de référence, idéalement par cœlioscopie. Le diverticule, vestige du canal omphalomésentérique, siège à environ 60 cm de la valvule et concerne 2 % de la population. D'après l'EMC 40-480 (2023).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, pneumopéritoine à 12 mmHg
Réhabilitation précoce : ni sonde nasogastrique ni drainage, réalimentation rapide
Matériel
Pinces fenêtrées atraumatiques
Agrafeuse linéaire coupante 60 mm ; ultrasons ou thermofusion, clips
Monobrin résorbable 4/0 chez l'adulte, 5/0-6/0 chez l'enfant
Sac d'extraction
Position
Décubitus dorsal, jambes serrées, bras droit en croix, bras gauche le long du corps pour ne pas gêner l'aide ; roulis pour l'exposition
Exploration pour douleur ou occlusion : jambes écartées, deux bras en croix
Champage
Champ abdominal standard
Trocarts
- Open-cœlioscopie ombilicale, optique 11 mm
- 12 mm en fosse iliaque gauche (agrafeuse), 5 mm à l'hypogastre
- Cœlioscopie pour syndrome appendiculaire : le 5 mm de fosse iliaque gauche est remplacé par un 12 mm si un diverticule symptomatique est trouvé
- Laparotomie : médiane sous-ombilicale de 5 cm ; Pfannenstiel chez la jeune femme, au prix d'une exploration incomplète du grêle
Opérateur / Aide
Opérateur, premier et deuxième aides
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Diverticule compliqué : hémorragie, diverticulite, perforation, occlusion (4 à 6 % des diverticules, surtout avant 4 ans)
- Découverte fortuite chez l'adulte avec facteurs de risque : homme, moins de 50 ans, plus de 2 cm, tissu anormal
- Découverte fortuite chez l'enfant : résection le plus souvent
- Appendice sain lors d'une cœlioscopie pour douleur : rechercher un diverticule, surtout chez la femme
Astuces
- Résection segmentaire plutôt que diverticulectomie : la muqueuse hétérotopique siège à la base dans 13 % des cas et n'est pas palpable deux fois sur trois
- Cancer sur diverticule de 7 mm en moyenne : une exérèse incomplète peut le laisser passer
- Anastomose seulement sur un patient non choqué et un grêle sain, sans incongruence ; l'agrafage semble donner moins de complications que la suture manuelle
- Diverticulectomie si elle est retenue : losangique (base explorée par l'entérotomie, suture transversale) ou agrafage-section en prenant toute la base
- Enfant : diverticulectomie extracorporelle par voie transombilicale, anastomose manuelle
- Diverticule laissé en place : en informer le patient
Codages
- HGFC021 – Résection segmentaire unique du grêle, par cœlioscopie, en dehors de l'occlusion (278,29 €)
- HGFA007 – Résection segmentaire unique du grêle, par laparotomie (248,82 €)
- HGFA005 – Résection segmentaire unique du grêle pour occlusion, par laparotomie (284,51 €)
- HGQX008 – Anapath d'exérèse segmentaire du grêle (81,71 €)
Complications
- Fistule ou lâchage anastomotique
- Hémorragie
- Hernie interne si la fenêtre mésentérique reste ouverte
- Récidive des symptômes après exérèse incomplète de la base
- Contamination abdominale en cas de diverticulectomie intracorporelle
- Iléus : lever précoce, chewing-gum, café
- Abcès
- Éventration sur l'orifice d'extraction
- Morbi-mortalité : 12 % et 2 % pour un diverticule compliqué, 2 % et 1 % pour une résection fortuite
Temps opératoires
Étape 1 : Recherche du diverticule
- Au moins 150 cm d'iléon déroulés à la pince fenêtrée depuis la dernière anse, puis tout le grêle
- Jamais d'anse dilatée saisie : manipulation par le mésentère
- Résection en extracorporel par extériorisation, ou en intracorporel
Étape 2 : Mésentère
- Vaisseaux mésentériques liés au ras du grêle (ultrasons, thermofusion ou clips), artère du diverticule liée à part
Étape 3 : Résection-anastomose
- Jambages accolés de façon anisopéristaltique par un point, incisions d'introduction dans la portion réséquée
- Latérolatérale 60 mm, terminalisée par une rangée perpendiculaire qui emporte diverticule et incisions
- Manuelle : deux hémisurjets 4/0 chez l'adulte, terminoterminale 5/0-6/0 chez l'enfant
Étape 4 : Fermeture
- Fenêtre mésentérique refermée (clips bloquants, surjet ou points)
- Pièce en sac par l'orifice de 12 mm agrandi, adressée en anatomopathologie
- Exsufflation complète, points en X sur les orifices de 10-12 mm
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