Résection Atypique De L'estomac - Cœlioscopie
Exérèse cunéiforme d'une lésion de la paroi gastrique par agrafage linéaire, repérage endoscopique peropératoire, voie transgastrique pour les lésions postérieures. D'après l'EMC 40-320 (2015).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, sonde nasogastrique pour vider complètement l'estomac — retirée avant tout agrafage pour ne pas être prise dans la tranche de section
Antibioprophylaxie par céphalosporine de deuxième génération, 2 g intraveineux en dose unique à l'induction
Prévention thromboembolique : contention élastique intermittente des membres inférieurs et héparine de bas poids moléculaire, débutée la veille et poursuivie 7 à 10 jours
Endoscopiste et colonne d'endoscopie souple disponibles dans le même temps opératoire : le repérage est le point faible de ces résections
Matériel
Optique à vision directe ou latérale à 30°, caméra et écran haute définition : imposés par la finesse du geste
Deux ou trois trocarts de 5 mm, deux ou trois trocarts de 10 à 12 mm
Trois pinces fenêtrées atraumatiques, crochet coagulateur monopolaire protégé, pince bipolaire
Système d'hémostase et section à ultrasons ou à coagulation bipolaire
Écarteur à foie atraumatique, ou écarteur interne
Agrafeuses linéaires droites et articulées, chargeurs de longueurs et d'épaisseurs variées adaptés à l'épaisseur de la paroi
Porte-aiguille et fils : fils repères, fermeture d'une gastrotomie, suture complémentaire
Boucle type Endoloop pour retenir une tumeur éversée par la gastrotomie
Sac d'extraction, bleu de méthylène pour le test d'étanchéité
Position
Décubitus dorsal, billot gonflable de préférence ou légère cassure de la table à la pointe des omoplates : meilleure exposition de l'étage sus-mésocolique
Champage
Champ abdominal standard, accès buccal laissé libre pour la sonde gastrique et la gastroscopie peropératoire
Trocarts
- Trois à quatre trocarts suffisent pour une lésion de la face antérieure
- Trocart ombilical pour l'optique, mis en place sous contrôle de la vue
- Un ou deux trocarts latéraux, droit et gauche, plus un trocart épigastrique, pour les pinces d'exposition
- Un trocart de 12 mm pour l'agrafeuse, placé dans l'axe de la ligne d'agrafage prévue
- Trocarts espacés de 5 à 7 cm, exploration première de la cavité abdominale
- Trocart unique décrit mais resté confidentiel : triangulation déficitaire et suture difficile ; si retenu, orifice placé hors de la ligne médiane, le long de la grande courbure
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient, un aide de part et d'autre, instrumentiste à la droite du chirurgien
L'aide présente l'épiploon et la grande courbure ; l'exposition de la lésion elle-même repose sur les fils repères
Photos / Illustrations
Informations
Indications
Tumeur bénigne gastrique localisée : GIST, léiomyome, lipome
Astuces
- Localisation et caractère pédiculé de la tumeur : les deux facteurs qui commandent le choix de la technique
- Gastroscopie de repérage dans le même temps opératoire : l'endoscopiste transillumine la paroi ou refoule la lésion avec son endoscope
- Fils repères posés autour de la lésion : ils donnent la traction et présentent la zone à agrafer
- Chargeurs d'agrafes linéaires appliqués successivement, en orientant les tirs pour emporter la lésion avec sa marge sans créer de sténose ni sacrifier les deux courbures
- Contrôle endoscopique en fin de geste : caractère complet de la résection et marge de sécurité
- Face postérieure : la libération de la grande courbure avec éversion de la paroi reste difficile — préférer la gastrotomie antérieure, tumeur éversée et retenue par une boucle type Endoloop, muqueuse inspectée et intégrité de la jonction œsogastrique vérifiée avant l'agrafage, puis suture de la face antérieure
- GIST : jamais de préhension directe de la tumeur, le risque étant la rupture avec dissémination péritonéale ; la marge de sécurité y est aussi la plus difficile à estimer
- Agrafeuses articulées pour les localisations difficiles, chargeur adapté à l'épaisseur de la paroi
- Sonde gastrique retirée avant l'agrafage
- Étanchéité contrôlée par insufflation d'air ou bleu de méthylène par la sonde gastrique, ou par gastroscopie
- Pièce extraite en sac ; si une incision est nécessaire, la voie sus-pubienne limite les complications pariétales
Codages
- HFFC001 – Résection partielle atypique de la paroi de l'estomac, par cœlioscopie (256,51 €)
- HFFA009 – Même geste par laparotomie ou après conversion (224,25 €)
- HEQE004 – Endoscopie œso-gastro-duodénale peropératoire, pour le repérage
- HFQX004 – Anapath à visée carcinologique de pièce de gastrectomie partielle (90,41 €)
Complications
- Hémorragie sur la tranche d'agrafage
- Fistule ou lâchage de la suture gastrique
- Sténose après résection large près du cardia ou du pylore
- Trouble de la vidange gastrique
- Rupture tumorale avec dissémination péritonéale, redoutée pour les GIST
- Marges envahies sur l'examen définitif, imposant une reprise
- Conversion pour hémostase ou défaut d'exposition
- Suites habituelles : alimentation dès le lendemain, hospitalisation courte
Temps opératoires
Étape 1 : Repérage de la lésion
- Tumeur exophytique ou transpariétale : repérage direct, complété par la palpation instrumentale
- Tumeur ne déformant pas l'estomac : gastroscopie peropératoire, transillumination de la paroi ou refoulement de la lésion par l'endoscope
- Fils repères posés autour de la lésion dès qu'elle est localisée
Étape 2 : Exposition
- Traction sur les fils repères : la lésion est présentée perpendiculairement à la future ligne d'agrafage
- Pinces d'exposition par les trocarts latéraux et épigastrique, jamais de préhension directe de la tumeur
- Section du ligament gastroépiploïque au ras de l'estomac si un abord postérieur limité est nécessaire
Étape 3 : Résection cunéiforme par agrafage
- Sonde gastrique retirée avant le premier tir
- Chargeurs d'agrafes linéaires appliqués successivement, de façon à emporter la lésion avec une marge de sécurité suffisante
- Au moins une des deux courbures préservée, agrafeuse articulée pour les localisations difficiles
Étape 4 : Variante transgastrique pour une lésion postérieure
- Gastrotomie sur la face antérieure de l'estomac aux ciseaux coagulateurs
- Tumeur repérée puis éversée par la gastrotomie, retenue par une boucle type Endoloop
- Muqueuse inspectée : limites d'exérèse et, pour une lésion proche du cardia, intégrité de la jonction œsogastrique
- Exérèse par agrafage, puis suture de la face antérieure de l'estomac
Étape 5 : Contrôle, extraction et fermeture
- Hémostase de la tranche d'agrafage vérifiée, suture complémentaire si besoin
- Gastroscopie de contrôle : résection complète, marge de sécurité, absence de sténose ; étanchéité testée à l'air ou au bleu de méthylène
- Pièce introduite dans un sac, extraite par un orifice de trocart élargi ou une incision sus-pubienne
- Pas de drainage en règle, fermeture des orifices de trocarts
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