Proctectomie Pour Cancer - Robot
Exérèse totale du mésorectum assistée par robot Da Vinci X ou Xi, en arrimage unique à quatre bras. Les bras travaillent en parallèle, ce qui impose des trocarts alignés et deux champs opératoires successifs ciblés : angle colique gauche, puis pelvis. D'après l'EMC 40-635 (2023).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale
Périopératoire : voir la fiche Proctectomie pour cancer – cœlioscopie
Matériel
Robot Da Vinci X (laser de positionnement) ou Xi (tête rotative, déploiement guidé, ciblage automatique)
Pince Cadière, pince bipolaire, optique 0°, ciseaux monopolaires
Trocarts robot 8 mm, 12 mm en fosse iliaque droite avec réducteur, trocart assistant 12 mm
Agrafeuse robotique articulée 40 mm
Matelas-coquille, cale en regard du bras gauche
Écarteur Alexis avec cache, vert d'indocyanine, drain siliconé
Position
Position gynécologique, roulis droit d'environ 17°, Trendelenburg 20 à 22°
Cuisse gauche sous le plan des ailes iliaques, pour éviter l'appui du bras externe
Robot à gauche : oblique à 60° (X) ou perpendiculaire à la table (Xi)
Champage
Deux zones, abdominale et périnéale, membres inférieurs inclus, champ sous-fessier
Trocarts
- Alignés sur une oblique paraombilicale droite, de bas en haut, espacés d'au moins quatre travers de doigt
- R3 caméra paraombilical droit ; R2 bipolaire à gauche de la ligne médiane ; R4 ciseaux puis agrafeuse en fosse iliaque droite (12 mm) ; R1 Cadière en sous-costal gauche
- R1* en attente dans le flanc gauche, où R1 passe au temps rectal
- Assistant 12 mm à droite de l'ombilic, sur le futur site d'iléostomie
Opérateur / Aide
Chirurgien à la console : deux mains gauches, la Cadière en écarteur fixe et la bipolaire qui dissèque, et une main droite pour les ciseaux
Aide au trocart assistant : aspiration, traction de l'omentum et du côlon ; au temps rectal, il suspend le sigmoïde par le sous-costal gauche libéré
Anastomose : bras n° 4 dédocké, chirurgien à droite, aide entre les jambes
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Cancer du rectum relevant d'une exérèse totale du mésorectum
- Intérêt surtout chez les patients difficiles (pelvis étroit, structures nerveuses proches), où la cœlioscopie garde un taux de conversion important
Astuces
- Double ciblage : moins de 5 minutes, il augmente l'angle d'attaque pour le bas rectum
- Tester les mouvements extrêmes de chaque bras avant de commencer, pour éliminer les conflits
- Effet de tente : R1 soulève le mésocôlon, R2 tracte de façon constante, le décollement devient aisé
- Angle profond chez un grand patient : enfoncer le trocart R4 de quelques centimètres
- Contrepulsion antérieure du mésorectum par R2 : elle ouvre le plan postérieur sans saigner
- Refouler le mésorectum sans jamais l'agripper, pour préserver le fascia
- Tiers moyen : zone à plus haut risque nerveux, bandelettes de Walsh
- Saignement d'une veine prostatique : bipolaire articulée, coagulation perpendiculaire au vaisseau
- Instruments articulés : dissection dans l'axe du bas rectum, jusqu'à une dissection intersphinctérienne par voie abdominale
- Terminer le curage avant l'extraction : pièce sortie sans traction par une courte incision
- Exposition difficile du mésentère : technique reverse, proctectomie d'abord, puis vaisseaux et angle
Codages
- HJFA004 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose colorectale infrapéritonéale, par cœlioscopie (751,45 €)
- HJFA017 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose coloanale par voie anale, par cœlioscopie (807,30 €)
- HJFA019 – Amputation du rectum par cœlioscopie et abord périnéal (777,48 €)
- HJQX004 – Anapath de rectum avec mésorectum (110,11 €)
- Aucun code propre au robot : codage identique à la cœlioscopie
Complications
- Compressions positionnelles, roulis et Trendelenburg étant maintenus sans pouvoir bouger le chariot
- Lésion nerveuse au tiers moyen : troubles sexuels et urinaires
- Plaie de la face postérieure du bas rectum, dépourvue de mésorectum
- Hémorragie d'une veine prostatique
- Fistule anastomotique
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration et arrimage
- Exploration à la caméra, omentum et grêle refoulés pour dégager l'axe aortique
- Chariot amené à gauche, ciblage de la zone de l'angle gauche (Xi) ou laser vers le trocart optique (X)
- Arrimage de R3 en premier, puis R2, R4 et R1
Étape 2 : Vaisseaux mésentériques inférieurs
- Artère ou veine en premier, selon l'exposition
- AMI : clip proximal 1 cm au-dessus de l'aorte, clip distal avant l'artère de l'angle gauche, filets orthosympathiques préservés
- VMI entre deux clips sous le bord inférieur du pancréas, sous la veine de l'angle gauche si elle existe ; uretère gauche et vaisseaux gonadiques repérés
Étape 3 : Angle colique gauche
- Décollement médian vers latéral au-dessus du fascia prérénal, jusqu'à la paroi latérale
- Mésocôlon transverse désinséré du pancréas, sustentaculum lienis sectionné sous le pôle inférieur de la rate
- R1 amené vers le haut pour tenir le grand omentum et le décoller du transverse puis de l'angle
- Décollement du côlon gauche complété jusqu'au promontoire
Étape 4 : Deuxième ciblage et plan postérieur
- Bras réorientés vers le pelvis, R1 passé sur R1*
- Dissection postérieure depuis le promontoire entre fascia recti et fascia pelvien, verticale jusqu'au tiers inférieur puis horizontale
Étape 5 : Plans latéral bas et antérieur
- Latéral débuté par le bas, racines S2-S4 visualisées, arrêt au tiers moyen
- Antérieur à midi sur le cul-de-sac : 1 cm au-dessus de la réflexion si passage en avant du fascia rectoprostatique, sur la réflexion s'il passe en arrière
- R1 refoule vessie et vésicules séminales, ou vagin ; fascia rectoprostatique ouvert à la partie médiane de la face postérieure de la prostate, dissection poussée jusqu'au niveau de l'agrafage
Étape 6 : Plan latéral haut et fin de dissection
- Faces latérales libérées jusqu'au tiers moyen en conservant les nerfs, R2 refoulant le rectum du côté opposé
- La dissection tourne autour du moignon pour réséquer le mésorectum postérieur et le ligament rectosacré
Étape 7 : Agrafage et extraction
- Agrafeuse 40 mm par R4, perpendiculaire au rectum, au bord supérieur du releveur ; deux applications en général
- Curage terminé : artère colique gauche à l'origine, vaisseaux rectaux supérieurs
- Extraction par une courte sus-pubienne transversale sous Alexis ; test ICG, section colique en zone vascularisée, enclume en place, orifice refermé par le cache, bras redocké
Étape 8 : Anastomose et fin
- Agrafeuse circulaire par l'anus, anastomose sous contrôle robotique, pointe centrée pour réséquer la ligne d'agrafes rectale
- Test au bleu ou à l'air, puis second test ICG
- Drain siliconé par l'orifice de R3
- Dédockage après contrôle de la position du côlon et du grêle
Étape 9 : Variantes
- Anoproctectomie : robot dédocké pour le temps endoanal, extraction transanale possible, anastomose coloanale directe ou sur réservoir en J
- Amputation extralévatorienne : dissection arrêtée au tiers moyen et temps périnéal complet, ou section des releveurs au ras de la paroi par voie haute, le périnée se résumant alors à l'incision et à l'extraction
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