Proctectomie Pour Cancer - Laparotomie
Exérèse du rectum et du mésorectum par laparotomie médiane, en double abord abdominal et périnéal systématique, avec anastomose colorectale basse ou coloanale. D'après l'EMC 40-630 (2019).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale ; antibioprophylaxie aérobies-anaérobies, thromboprophylaxie, RAAC
Tubulures de prolongation ; pas de brassard sur le bras droit
Sondage vésical stérile dans le champ
Toucher rectal du chirurgien sur le patient installé ; lavage rectal en salle si besoin
Matériel
Table à inclinaisons prononcées, matelas-coquille, billot souple sous le bas du dos
Deux scialytiques (abdomen, pelvis) et éclairage frontal
Instruments longs d'au moins 25 cm (Crawford, Bengoléa), valves de Leriche
Écarteur de Gosset, cadre autostatique fixé à la table, valve sus-pubienne
Agrafeuse type Contour / TX, pince GIA, agrafeuse circulaire
Hémostase présacrée : punaises, mèches à prostate, hémostatiques, bistouri à argon
Set périnéal : écarteur de Parks, Farabeuf ou valve vaginale, bistouri électrique long gainé
Position
Double abord systématique : décubitus dorsal, jambes écartées sur bottes / table articulée, fesses débordant la table
Bras en abduction possible
Installation écrite, vérifiée avant champage en testant le Trendelenburg ; risque plexique en Trendelenburg prononcé
Champage
Deux zones, abdominale et périnéale : membres inférieurs inclus, champ sous-fessier, périnée jusqu'au sacrum
Trocarts
- Laparotomie Médiane respectant les sites de stomie, du pubis (vessie protégée) vers le xiphoïde selon la hauteur de l'angle gauche
- Variantes : oblique du flanc gauche, ou transversale semi-circulaire chez l'obèse
- Jupe, écarteurs transversal et sus-mésocolique
- Amputation : médiane dépassant à peine l'ombilic
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, puis des deux côtés au temps pelvien : l'aileron opposé se contrôle mieux
Aide en face ; instrumentiste à la tête (table-pont) ou entre les jambes
Temps périnéal : opérateur et aide assis
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Cancer du rectum validé en RCP après toucher rectal, IRM, écho-endoscopie et scanner TAP
- Tiers supérieur : exérèse partielle du mésorectum ; tiers moyen et inférieur : exérèse totale (TME)
- Marge distale 2 cm, tolérée à 1 cm ; mésorectum sectionné au moins 5 cm sous la tumeur
- Rullier : I supra-anal → coloanale, II juxta-anal → RIS partielle, III intra-anal → RIS totale, IV transanal → amputation
- Radiochimiothérapie préalable des T3-T4 ou N+ du moyen et du bas rectum, chirurgie 6 à 8 semaines après
- Hartmann chez le patient grabataire, incontinent ou à haut risque de récidive locale
Astuces
- Plan de clivage : espace celluleux avasculaire entre fascia recti et fascia pariétal (holy plane)
- Angle gauche : bonne exposition sans valve sus-pubienne, abord par ses branches transverse et iliaque plutôt que de front, jamais de traction aveugle (déchirure capsulaire de la rate)
- Grêle maintenu en haut par trois champs humides et une valve, qui ne doit pas comprimer l'aorte
- Nerfs hypogastriques laissés plaqués sous leur fascia, jamais chargés sur lacs
- Agrafage : bloc rectal pris latéralement, pince poussée vers le fond du pelvis ; deux chargeurs au maximum, l'agrafage multichargeurs favorise la fistule
- Agrafage impossible ou imparfait : renoncer et passer au temps périnéal (coloanale)
- Hémorragie présacrée : compression, coagulation, argon, sutures, frange épiploïque, hémostatiques, puis punaise ou packing
- Pièce examinée en salle (Quirke) : tout reliquat de mésorectum est réséqué
- Colostomie de protection éventuelle sur le transverse droit, de vascularisation indépendante du côlon abaissé
Codages
- HJFA002 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose colorectale infrapéritonéale, par laparotomie (687,98 €)
- HJFA006 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose coloanale ou transsphinctérienne, par laparotomie (773,54 €)
- HJFA011 – Rectosigmoïdectomie sans rétablissement (Hartmann), par laparotomie (478,98 €)
- HJFA007 – Amputation du rectum, par laparotomie et abord périnéal (691,22 €)
- HHCA002 – Colostomie cutanée, par laparotomie
- HJQX004 – Anapath de rectum avec mésorectum (110,11 €)
Complications
- Syndrome rectal (LARS) (près de 50 %), s'atténuant en un an
- Fistule anastomotique, favorisée par l'hématome pelvien, l'anastomose très basse et la cavité pelvienne vide
- Troubles urinaires et sexuels par lésion nerveuse
- Hémorragie présacrée
- Plaie de la rate, du pancréas ou de l'arcade bordante
- Plaie de l'uretère, de l'urètre, du vagin ou de la vessie
- Iléostomie : déshydratation, occlusion
- Colostomie : prolapsus, éventration
- Occlusion du grêle dans une brèche de péritonisation après amputation
- Marges envahies par exérèse en cône
- Récidive locale : jusqu'à 4 % après ETM
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration
- Exploration manuelle du foie et du péritoine ; tumeur repérée par rapport au Douglas, souvent non palpable sous le tiers moyen
Étape 2 : Libération du côlon gauche et de l'angle
- Racine secondaire du mésosigmoïde sectionnée, fascia de Toldt gauche décollé, uretère et vaisseaux génitaux laissés au rétropéritoine
- Décollement colo-épiploïque, racine du mésocôlon transverse libérée au bord inférieur du pancréas sans passer dessous
- Fin du temps : côlon verticalisable, cadre duodénojéjunal exposé
Étape 3 : Contrôle vasculaire
- AMI liée au moins 1 cm en aval de la colique supérieure gauche, plexus hypogastrique supérieur épargné
- VMI liée au bord inférieur du pancréas et colique supérieure gauche sectionnée : ce sont elles qui brident le côlon abaissé
- Arcade bordante respectée, coupée seulement au niveau choisi pour l'abaissement
Étape 4 : Temps pelvien postérieur
- Péritoine pelvien incisé circulairement, au-dessus de la réflexion antérieure
- Plan rétrorectal au contact du fascia recti en suivant la courbure sacrée, sans grands mouvements de main ; aponévrose présacrée intacte
- Ligament rectosacré (S4) incisé bien en avant, jusqu'aux releveurs
Étape 5 : Temps pelvien latéral
- D'arrière en avant, au contact du fascia recti
- Aileron séparé du plexus hypogastrique inférieur par coagulations bipolaires fines
Étape 6 : Temps pelvien antérieur
- Pas de mésorectum en avant : reliquat du Douglas et aponévrose de Denonvilliers
- Femme : paroi vaginale postérieure ; homme : Denonvilliers abordé en avant ou en arrière selon la tumeur, au ras des plexus prostatiques et des nerfs érecteurs
Étape 7 : Section rectale et temps périnéal
- Niveau contrôlé au toucher rectal combiné ou à la rectoscopie
- Exérèse partielle : section perpendiculaire du méso, artère rectale supérieure sectionnée
- Agrafage loin du sphincter pour une colorectale basse, au ras des releveurs pour une très basse
- Temps périnéal si nécessaire : mucosectomie circulaire au-dessus de la ligne pectinée, puis section au bord supérieur des releveurs ; en RIS, section franche de toute la paroi, zone tumorale en dernier
Étape 8 : Rétablissement, stomie, drainage
- Hémostase pelvienne parfaite
- Réservoir si anastomose à moins de 6 cm de la marge : J de 7 cm, coloplastie ou anse borgne de 4 cm ; pour une coloanale, côlon dépassant le pubis d'au moins 3 cm
- Stomie de protection (anastomose à risque), transverse ou iléo
- Amputation : cavité laissée libre, +/- épiplooplastie, bascule utérine ou fermeture péritonéale complète ; drains aspiratifs par voie haute
Nous contacter
Nous rejoindre
Vous souhaitez intégrer notre équipe de jeunes chirurgiens, devenir partenaire ou souhaitez en savoir plus sur l'association ?
Contactez-nous dès maintenant à l'aide du formulaire de contact, ou en nous envoyant un email à l'adresse ci-dessous.
AJCV - Association des Jeunes Chirurgiens Viscéraux
