Proctectomie Pour Cancer - Cœlioscopie
Exérèse du rectum et du mésorectum par cœlioscopie, selon une dissection médiale : vaisseaux d'abord, attaches externes en dernier. Mêmes principes carcinologiques qu'en laparotomie, l'exposition reposant sur la gravité et sur la traction du rectum. D'après l'EMC 40-630 (2019).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale ; antibioprophylaxie aérobies-anaérobies, thromboprophylaxie, RAAC
Tubulures de prolongation, les bras étant le long du corps ; pas de brassard sur le bras droit
Sonde gastrique si estomac distendu ; sondage vésical stérile dans le champ
Toucher rectal du chirurgien sur le patient installé ; lavage rectal en salle si besoin
Matériel
Colonne vidéo et deux écrans mobiles ; optiques 0°, 30° et 45°, antibuée
Pinces atraumatiques solides, aspiration-lavage puissante à canule rigide
Pince de rétraction autobloquée, fil transpariétal
Monopolaire et bipolaire pour l'ETM, clips pour les gros vaisseaux
Agrafeuses articulées, pince GIA, agrafeuse circulaire
Hémostatiques de secours : Surgicel, Tachosil, ProTack, bistouri à argon
Matelas-coquille ; set périnéal (écarteur de Parks, éclairage frontal)
Position
Double abord systématique : décubitus dorsal, jambes en abduction sur bottes, fesses débordant la table
Les deux bras le long du corps, pour libérer les deux flancs
Trendelenburg (jusqu'à 30°) et roulis droit au temps abdominal, Trendelenburg seul au temps pelvien ; positions de repos dès que possible
Points d'appui à surveiller : épaule, coude, main, mollet droit
Champage
Deux zones, abdominale et périnéale : membres inférieurs inclus, champ sous-fessier, périnée jusqu'au sacrum
Trocarts
- Pneumopéritoine à l'aiguille en sous-costal gauche, ou open
- Optique sous-ombilical
- Sus-pubien 5 mm, médian à 2-3 cm du pubis : pince de traction du rectum
- Fosse iliaque droite 12 mm (ciseaux, clips, agrafeuse), sur l'oblique ombilic-épine iliaque, ni trop bas ni sur le site d'iléostomie
- Sous-costal droit 5 mm (aide), flanc droit 5 mm (main gauche de l'opérateur), flanc gauche 5 mm à hauteur de l'ombilic
Opérateur / Aide
Opérateur au flanc droit, aide à sa gauche ; opérateur entre les jambes possible pour l'angle gauche
Temps pelvien : aide face à l'opérateur, au flanc gauche
Au moins trois pinces dans le pelvis ; l'aide tient l'optique et l'aspiration, qui sert aussi d'écarteur
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Cancer du rectum validé en RCP après toucher rectal, IRM, écho-endoscopie et scanner TAP
- Tiers supérieur : exérèse partielle du mésorectum ; tiers moyen et inférieur : exérèse totale (TME)
- Marge distale 2 cm, tolérée à 1 cm ; mésorectum sectionné au moins 5 cm sous la tumeur
- Rullier : I supra-anal → coloanale, II juxta-anal → RIS partielle, III intra-anal → RIS totale, IV transanal → amputation
- Radiochimiothérapie préalable des T3-T4 ou N+ du moyen et du bas rectum, chirurgie 6 à 8 semaines après
Astuces
- Exposition idéale avant de disséquer : ligne préaortique visible de l'angle duodénojéjunal à la bifurcation iliaque
- AMI : le promontoire est le meilleur repère, surtout chez l'obèse
- Erreur de plan : artère iliaque ou psoas visibles = trop profond ; plan qui saigne = dans le mésosigmoïde
- Plexus hypogastrique laissé au contact de l'aorte, péritoine incisé à distance d'elle
- VMI : ne pas tirer trop fort, risque d'arrachement du confluent splénomésaraïque sous le pancréas
- Arrière-cavité : seule la vue de l'estomac signe son ouverture
- Angle gauche : effet tente sur le « V » de la racine, compresse glissée sous la tente comme repère ; attaches externes saisies par le côlon plutôt que par le méso (arcade)
- Savoir renoncer à l'abord médial si l'exposition est mauvaise
- Traction du rectum « en drapeau » par la pince sus-pubienne : geste clé du temps pelvien
- Nerfs hypogastriques laissés plaqués en arrière, jamais chargés sur lacs
- Optique 30-45° tournée vers le haut pour le plan antérieur
- Tumeur non palpable : rectoscopie peropératoire pour fixer le niveau de section
- Agrafage : bloc rectal pris latéralement, pince poussée vers le fond du pelvis ; deux chargeurs au maximum, l'agrafage oblique multichargeurs favorise la fistule
- Filière trop étroite ou traction insuffisante : renoncer à l'agrafage haut et passer au temps périnéal (coloanale)
- Extraction par une incision assez grande : une incision trop petite déchire la tumeur
Codages
- HJFA004 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose colorectale infrapéritonéale, par cœlioscopie (751,45 €)
- HJFA017 – Rectosigmoïdectomie avec anastomose coloanale par voie anale, par cœlioscopie (807,30 €)
- HJFC031 – Rectosigmoïdectomie sans rétablissement (Hartmann), par cœlioscopie (513,93 €)
- HJFA019 – Amputation du rectum, par cœlioscopie et abord périnéal (777,48 €)
- HHCC007 – Colostomie cutanée, par cœlioscopie
- HJQX004 – Anapath de rectum avec mésorectum (110,11 €)
Complications
- Compressions positionnelles
- Effets oculaires du Trendelenburg prolongé
- Syndrome rectal (près de 50 %), s'atténuant en un an
- Fistule anastomotique
- Troubles urinaires et sexuels par lésion nerveuse
- Hémorragie présacrée
- Plaie de la veine splénique, du pancréas, de la rate ou de l'arcade bordante
- Plaie urétérale, urétrale, vaginale ou vésicale
- Perforation tumorale à l'extraction
- Iléostomie : déshydratation, occlusion
- Colostomie : prolapsus, éventration
- Marges envahies par exérèse en cône
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration et exposition
- Carcinose éliminée avant toute section
- Épiploon au-dessus du foie gauche, grêle à droite de l'axe mésentérique, dernière anse libérée, quitte à sectionner la racine du mésentère
Étape 2 : Contrôle vasculaire par abord médial
- Mésosigmoïde tendu vers le haut, péritoine incisé horizontalement, plan mousseux entre rétropéritoine et artère rectale supérieure ; uretère et vaisseaux génitaux laissés en arrière
- AMI contournée par la pince sus-pubienne dans l'axe, puis sectionnée ; mésocôlon décollé de dedans en dehors, plan rétrorectal amorcé
- VMI contournée à l'angle de Treitz et sectionnée entre clips ; cheminement en avant du fascia prérénal
Étape 3 : Abaissement de l'angle colique gauche
- Systématique en cas de TME ; trocarts opérateurs FID, sus-pubien et flanc gauche
- Au contact du méso, sans passer sous le pancréas ; mésocôlon transverse incisé, arrière-cavité ouverte
- « V » de la racine désinséré en avant du pancréas, aussi loin que possible vers la rate ; attaches externes sectionnées en dernier
- Fin : hémostase près de la rate, mobilité complète du côlon gauche vérifiée
Étape 4 : Temps pelvien postérieur
- Péritoine pelvien incisé en avant des nerfs hypogastriques, plan rétrorectal au contact du fascia recti
- Aponévrose présacrée intacte ; ligament rectosacré (S4) incisé bien en avant, attaches postérieures libérées jusqu'aux releveurs
Étape 5 : Temps pelvien latéral
- D'arrière en avant, au contact du fascia recti
- Aileron séparé du plexus hypogastrique inférieur par coagulations bipolaires fines ; l'aileron opposé se contrôle mieux
Étape 6 : Temps pelvien antérieur
- Péritoine prévésical incisé 2 cm au-dessus du Douglas, languette de traction
- Utérus suspendu ou bloc vésicoprostatique récliné
- Femme : paroi vaginale postérieure ; homme : Denonvilliers abordé en avant ou en arrière selon la tumeur, au ras des plexus prostatiques et des nerfs érecteurs
Étape 7 : Section rectale
- Niveau contrôlé au toucher rectal ou à la rectoscopie
- Exérèse partielle : section perpendiculaire du méso, artère rectale supérieure sectionnée
- Agrafeuse articulée par le trocart de FID, le mieux placé pour descendre bas
- Temps périnéal si nécessaire : mucosectomie au-dessus de la ligne pectinée, puis section au bord supérieur des releveurs ; compresse roulée dans l'anus pour revenir en cœlioscopie
Étape 8 : Extraction, rétablissement, stomie
- Hémostase pelvienne parfaite, intégrité du mésorectum vérifiée
- Extraction par le périnée si la tumeur le permet, sinon sus-pubienne verticale sous jupe
- Réservoir si anastomose à moins de 6 cm de la marge : J de 7 cm, coloplastie ou anse borgne de 4 cm ; pour une coloanale, côlon dépassant le pubis d'au moins 3 cm
- Stomie de protection si anastomose à risque
- Amputation : angle non abaissé, sommet du côlon agrafé, pas de dissection en cône, colostomie sous-péritonéalisée
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