Prélèvement Multi-Organes - Sternolaparotomie

Table d'instrumentation commune à toutes les équipes : boîte de laparotomie, clamps vasculaires type De Bakey, matériel de sternotomie, sérum chaud (40 °C) et sérum glacé (0-5 °C) ou glace pilée stérile

Une table pont et au moins deux tables accessoires (back-tables) pour le conditionnement

Canule aortique de perfusion type Harvey avec olive de maintien, sur une ligne en Y

Canule cave : Harvey sur tubulure d'aspiration ou tuyau d'aspiration simple, vers un bac de récupération de 4 l

Canule portale par la veine mésentérique inférieure : cathéter veineux renforcé (Argyle CH 10 ou 12), ou sonde d'aspiration trachéale ou urinaire de calibre adapté

Aiguille Luer-Lock 13 G pour la cardioplégie

Lacs de tissu et fils de fort calibre pour charger aorte et veine cave, lacettes silastic de repérage

Agrafeuses GIA 55/60 et GIA vasculaire

Solutions de conservation, containers, sacs à grêle, boîtes à organe, caissons isothermes et glace : chaque équipe apporte le matériel de son greffon

Fils d'acier pour la fermeture sternale

Décubitus dorsal strict, bras en abduction

Peau rasée, lavée, séchée puis désinfectée du menton à mi-cuisse

Asepsie maximale : la salle voit passer beaucoup de monde, la panseuse circulante en est la gardienne

Champ large, de la fourchette sternale au pubis et latéralement jusqu'aux lignes axillaires

Drapage adapté si des vaisseaux doivent être prélevés (axes iliaques, greffon carotidien)

- Idéalement sternolaparotomie médiane d'emblée : elle contient latéralement le champ, évite les fuites de liquide au refroidissement et se referme facilement

- En pratique, l'urologue réalise le plus souvent une laparotomie xipho-pubienne, + refends latéraux en croix

- Désinsertion antérieure limitée des deux muscles diaphragmatiques pour élargir l'abord xiphopubien

- Section du ligament rond entre deux ligatures fortes, puis du ligament falciforme

- Péricarde et plèvres non ouverts d'emblée en attendant l'équipe cœur : évite de refroidir le cœur

Opérateur à droite du donneur, aide en face de lui

Équipe locale (urologie) : voie d'abord, exploration, abord du rétropéritoine, canulation, explantation des reins, restitution tégumentaire

Équipe hépatique (chirurgien digestif) : dissection du pédicule et du foie, canulation portale, aorte cœliaque sur lac ; idéalement le même opérateur pour le pancréas

Équipe cardiaque/thoracique : sites thoraciques, cardioplégie, explantation du cœur en premier

Coordinatrice locale, instrumentiste et panseuse circulante : indispensables

- Donneur en état de mort encéphalique, sans opposition ni contre-indication au prélèvement

- Exploration initiale systématique : une tumeur maligne interrompt le PMO ; une tumeur rénale ou hépatique impose biopsie et extemporané ; une tumeur bénigne n'est pas une contre-indication, mais la distinction est difficile sur coupes congelées

- Foie : greffon optimal rouge brun, bords fins, parenchyme souple ; stéatose (marron pâle, ferme, bords mousses, jaune au point de pression) supérieure à 60 %

- Pancréas : contre-indiquent la greffe d'organe un pancréas atrophique, fibreux, calcifié ou contus, et les gros pancréas gras (bons greffons en revanche pour l'isolement d'îlots)

- Rétropéritoine : longer le bord externe du deuxième duodénum pour ne pas léser le pédicule hépatique ; repérer d'emblée l'uretère droit et la veine génitale droite, puis la veine rénale gauche, et chercher une artère rénale polaire

- Canulation :

aortique 2 à 3 cm au-dessus de la bifurcation, artère mésentérique inférieure liée ; attention aux artères lombaires postérieures

iliaque commune en alternative si athérome ou variation

hypogastrique : recommandée par EFPMO

- Foie, deux gestes impératifs à cœur battant : chercher une artère hépatique droite au bord inférieur droit du pédicule, en arrière de la voie biliaire, et disséquer l'artère hépatique commune au bord gauche ; en cas de doute, la considérer comme présente et prélever un patch d'AMS

- Ne jamais disséquer la partie haute du pédicule ni la plaque hilaire ; sectionner les éléments le plus bas et en gardant la plus grande longueur possible

- Ne pas retirer la graisse péricholédocienne : elle vascularise la voie biliaire

- Canule portale montée jusque dans le tronc porte, contrôlée par palpation et fixée : trop haute, elle ne lave qu'une partie du foie ; passée par la VMI pour ne pas léser l'axe mésentérique supérieur

- A l'ordre de clampage : ouvrir la décharge cave, laisser quelques battements chasser le sang veineux, nouer l'aorte sous-diaphragmatique (heure de clampage), puis déclamper les lignes aortique et portale

- Lavage : au moins 3 l par la ligne artérielle et 1 l par la ligne portale ; arrêt quand l'effluent cave est décoloré, la décoloration des organes devant être homogène

- Partage des vaisseaux : veine rénale gauche sectionnée au ras de la VCI en premier, puis aorte ouverte longitudinalement par sa face antérieure jusqu'à l'ostium de l'AMS pour repérer les ostia rénaux et d'éventuelles artères polaires – avant toute section artérielle

- VCI sectionnée au-dessus de l'ostium de la veine rénale droite sans tension (veinoplastie d'allongement) et, côté foie, en gardant 5 mm sous une veine hépatique accessoire

- Uretères sectionnés sous le croisement des vaisseaux iliaques, prélevés avec leur graisse ; respecter le triangle adipeux hile – bord convexe – uretère

- Pancréas : jamais de glace au contact du parenchyme, repérer le moignon d'artère splénique par un fil serti avant section, agrafer l'axe mésentérique à distance du pancréas, emporter le fascia pré-rénal de Gérota avec la queue ; préserver les bifurcations iliaques, utilisées pour la greffe

- Veine porte partagée équitablement : ne pas la sectionner en arrière du duodénum si le pancréas est prélevé (branches pancréaticoduodénales)

- Prélèvement cardiaque associé : prévenir l'équipe cœur pour garder une longueur suffisante de VCI sus-hépatique, sur laquelle portera l'anastomose cavo-sus-hépatique

- Variante monobloc « à la Starzl » en cas d'instabilité, de difficulté ou d'opérateur non digestif : canulation par la VMI et repérage de l'aorte cœliaque suffisent à cœur battant, la back-table est plus longue mais le risque de lésion quasi nul

- Ne pas oublier les greffons vasculaires : axes iliaques en « Y », greffon carotidien si les iliaques sont de mauvaise qualité, pour pancréas notamment

- Restitution tégumentaire soignée : lacs noués sur l'œsophage et le rectum, grêle et côlon réintégrés, sternum fermé par quatre points de fil d'acier, aponévrose par surjets de fils forts, peau par surjet à mailles serrées

Foie : HLFA016 (greffon hépatique total), HLFA001 (avec bipartition), HLFA008 (avec hépatectomie de réduction)

Pancréas : HNFA009

En pratique : codage spécifique, rôle de l'ABM

Perte d'un greffon par faute technique : artère hépatique droite méconnue et sectionnée, voie biliaire dévascularisée, artère rénale polaire sectionnée, lésion du bloc duodénopancréatique ou du pédicule hépatique lors de la mobilisation de la racine du mésentère, lésion des bifurcations iliaques nécessaires à la greffe de pancréas, fracture intimale d'un greffon vasculaire

mauvais lavage par canule mal positionnée ou trop petite

pancréatite du greffon (ischémie chaude, glace au contact du parenchyme, ischémie froide supérieure à 10 h)

contamination du champ

arrêt cardiaque inopiné lors d'une dissection trop poussée à cœur battant

hypothermie et fibrillation ventriculaire du donneur sur procédure longue