Plastie Prothétique De Lichtenstein - Voie Inguinale

Prothèse plane rectangulaire de grande taille, polypropylène ou polyester, 16 sur 8 cm dans la description princeps, angles médiaux arrondis

Monobrin non résorbable pour la fixation, fil à résorption lente pour l'aponévrose

Variante de Chastan : prothèse auto-agrippante avec rabat, qui supprime la fixation

Le PTFE est de moins en moins employé ; là où le coût est un obstacle, les moustiquaires stérilisées donnent d'excellents résultats

Décubitus dorsal

Champ inguinal standard

- Incision de 5 cm, plutôt horizontale, s'étendant en dehors depuis l'épine du pubis

- Aponévrose de l'oblique externe incisée : feuillet inférieur séparé du cordon, feuillet supérieur séparé du plan profond sur 3 cm de large — le décollement doit admettre une grande prothèse

- Cordon libéré et mobilisé jusqu'à 2 cm au-delà de l'épine du pubis, en chargeant avec lui le pédicule funiculaire, le rameau génital du génitofémoral et les branches génitales des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique

- Gaine fibrocrémastérienne incisée à sa partie haute pour explorer l'orifice profond, sans résection du crémaster : la branche génitale du génitofémoral et la branche funiculaire de l'artère épigastrique sont conservées

- Exploration de l'aine à la recherche d'une hernie interstitielle ou fémorale : le fascia peut être incisé et l'anneau fémoral palpé au doigt

Opérateur du côté de la hernie, un aide en face

Pendant la fixation haute, l'aide récline fortement le feuillet supérieur de l'aponévrose : c'est ce qui permet à la prothèse de s'étaler sur le plan postérieur

- Cure prothétique sans tension : traitement de référence des hernies de l'aine, le renforcement prothétique pouvant être considéré comme une recommandation

- Prothèse superficielle : elle ne couvre pas les trois orifices de l'entonnoir musculopectinéal, contrairement aux prothèses extrapéritonéales — il faut donc explorer le site fémoral, sous peine de méconnaître une hernie associée, présente dans environ 2 % des cas chez l'homme et bien davantage chez la femme

- Hernie fémorale associée : fascia incisé, hernie réduite, orifice couvert par la prothèse fixée au ligament de Cooper

- Examen clinique debout, en toussant et en poussant, des deux côtés ; aucun examen complémentaire n'est utile

- Voie de conversion naturelle d'une technique extrapéritonéale transinguinale, notamment après prostatectomie radicale

- Sac indirect : libéré au-delà du collet et réintégré, sans ligature ni résection, pour éviter la douleur d'origine péritonéale

- Grosse hernie directe : distension fasciale simplement neutralisée par une suture sans tension, de façon à mettre le fascia à plat

- Extrémité arrondie fixée au tissu fibreux prépubien, en dépassant l'épine du pubis de 1 à 1,5 cm, sans piquer le périoste

- Surjet du bord inférieur au ligament inguinal, arrêté juste au niveau de l'orifice profond

- Fente latérale ménageant deux bretelles inégales, l'interne faisant les deux tiers ; la fente s'arrête au bord interne de l'orifice profond

- Fixation haute par quelques points seulement, un sur la gaine du droit et un sur l'aponévrose de l'oblique interne, en évitant les nerfs

- Traction relâchée, la prothèse doit bomber légèrement à la toux : cette laxité relative est ce qui garantit l'absence de tension, donc de douleur séquellaire

- Détail princeps : la branche funiculaire de l'artère épigastrique et la branche génitale du génitofémoral passent par un interstice ménagé entre le bord inférieur de la prothèse et le ligament inguinal, sinon elles seraient coudées

- Variante de Chastan, la plus utilisée en France : prothèse auto-agrippante, fermeture latérale interne par un rabat — plus simple que la « queue de poisson » — et aponévrose suturée en arrière du cordon, comme dans le Halsted première manière

- Variante sans prothèse : la technique de Desarda utilise l'aponévrose de l'oblique externe à la façon d'une prothèse, avec incision de décharge ; plus simple et plus rapide que le Shouldice, elle semble en être l'équivalent, sans étude comparative directe

- LMMA012 – Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par abord inguinal (201,87 €)

- LMMA001 – Cure bilatérale avec pose de prothèse, par abord inguinal (287,56 €)

- LMMA011 – Cure d'une hernie fémorale, par abord inguinofémoral (201,87 €)

- LMMC002 et LMMC001 – Équivalents par vidéochirurgie (219,58 € et 287,56 €), pour mémoire

- Hématome : reprise au bloc ou évacuation selon volume, gêne et retentissement ; drain de Redon charrière 16 ou lame scrotale

- Sérome : sans gravité, ponction voire drainage s'il persiste

- Suppuration : avec une prothèse, toujours poser la question de la contamination du matériel. Sauvetage possible par réintervention précoce — prélèvements, lavage, drainage, antibiothérapie prolongée, avis infectiologique

- Dépose de la prothèse le plus souvent nécessaire, avec majoration du risque de récidive sans que celle-ci soit inéluctable ; une telle récidive se traite préférentiellement par cœlioscopie, qui contourne la zone infectée

- Douleurs séquellaires chroniques : les réparations sans tension en diminuent l'incidence, mais les nerfs restent en cause — ne pas les prendre dans une suture ou une agrafe, ni les laisser au contact direct de la prothèse

- Ischémie testiculaire : éviter d'étrangler le cordon au nouvel anneau

- Hydrocèle

- Récidive