Phrénoplicature et Phrénoplastie - Coelioscopie

Colonne vidéo avec insufflateur, laparoscope de 30°

Quatre ou cinq trocarts

Seconde colonne de vidéochirurgie si une thoracoscopie est associée pour équilibrer les pressions

Pinces à préhension solides : la traction sur le diaphragme doit être forte

Fils non résorbables et feutres de renfort pour éviter les déchirures du diaphragme

Agrafeuse linéaire et plusieurs cartouches pour la phrénoplastie

Large prothèse pour un renforcement intra-abdominal, si l'équipe le retient

Drain thoracique

Voie laparoscopique : décubitus dorsal, sans intubation sélective

Voies thoraciques : décubitus latéral avec intubation bronchique sélective

Le pneumopéritoine repousse le diaphragme paralysé vers le sommet du thorax et rend sa manipulation très difficile : équilibrer les pressions entre abdomen et thorax est indispensable

Deux options d'équilibrage : thoracoscopie associée avec insufflation de CO2, qui donne un contrôle optimal des gestes mais demande deux colonnes ; ou ouverture au sommet du diaphragme créant un pneumothorax, techniquement plus facile

Champ de cœlioscopie, xiphoïde et rebords costaux dégagés

Hémithorax homolatéral inclus dans le champ si une thoracoscopie est associée ou en prévision du drain

- Quatre ou cinq trocarts, laparoscope de 30°

- Trocarts thoraciques supplémentaires si une thoracoscopie avec insufflation de CO2 est associée

- Voie thoracoscopique isolée : trois ou quatre trocarts, insufflation de CO2 jusqu'à 12 mmHg pour abaisser le diaphragme et augmenter l'espace de travail

- Voie thoracique ouverte : thoracotomie postérolatérale dans le 7e ou le 8e espace intercostal, approche classique offrant la meilleure exposition du diaphragme

- La laparotomie n'est décrite que chez l'enfant, pas chez l'adulte

Opérateur à droite du patient, écran en face

Un aide à l'optique ; un second opérateur si une thoracoscopie est associée

- Indication posée uniquement et exclusivement sur le retentissement respiratoire : dyspnée invalidante, souvent aggravée en position couchée

- La plupart des patients sont paucisymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement : simple suivi médical

- Éliminer une dyspnée d'autre origine : obésité morbide, insuffisance respiratoire, décompensation cardiaque

- Sniff test sous radioscopie : effort inspiratoire rapide, bref et puissant montrant le mouvement paradoxal de la coupole paralysée

- Épreuves fonctionnelles respiratoires systématiques : syndrome restrictif avec réduction de la capacité vitale et du VEMS, et évaluation de la réponse à la chirurgie ; scores de dyspnée pour objectiver le retentissement sur la qualité de vie

- Scanner thoracoabdominal : exclut une cause organique d'atteinte phrénique (tumeur cervicale ou thoracique, lésion inflammatoire locale, processus expansif sous-diaphragmatique) et fait le diagnostic différentiel avec une rupture diaphragmatique

- Lésion thermique du nerf phrénique après chirurgie cardiaque : une à deux années d'observation avant de poser l'indication, vu les capacités de récupération

- Contre-indications relatives : obésité sévère avec IMC supérieur à 35, calcifications diaphragmatiques rendant la plicature difficilement réalisable, maladies neuromusculaires

- Formes gauches plus souvent symptomatiques : la bascule de l'estomac sous la coupole peut donner une dysphagie et des troubles de la vidange gastrique, la déviation médiastinale des troubles du rythme

- Choix de la voie d'abord et de la technique laissé à la discrétion du chirurgien : aucune étude comparative ne permet de privilégier une approche

- Le pneumopéritoine plaque le diaphragme paralysé au sommet du thorax : sans équilibrage des pressions, sa préhension est très difficile

- Deux solutions : thoracoscopie associée avec insufflation de CO2, contrôle optimal mais deux colonnes de vidéochirurgie ; ou ouverture au sommet du diaphragme créant un pneumothorax, techniquement plus facile

- Phrénoplicature : points séparés de fils non résorbables, éventuellement renforcés de feutres pour éviter les déchirures du diaphragme

- Points placés d'abord sur la berge postérieure puis sur la berge antérieure, en progressant de dedans en dehors

- Variantes de plicature décrites par voie thoracique : suture en accordéon par points séparés en U, suture en paletot, surjet de fils non résorbables après enfouissement du diaphragme

- Phrénoplastie : forte traction sur la partie centrale du diaphragme, résection par plusieurs cartouches d'agrafeuse linéaire de dehors en dedans puis inversement, jusqu'à la jonction des deux lignes d'agrafes

- La phrénoplastie laparoscopique est peu diffusée mais techniquement simple et sans complication postopératoire significative dans les séries publiées

- Le diaphragme reste paralysé malgré la mise en tension : risque théorique de relaxation progressive du muscle et de récidive de l'insuffisance respiratoire, d'où le renforcement prothétique conseillé par certains

- Les données de la littérature ne justifient pas l'utilisation systématique d'une prothèse prophylactique

- Drain thoracique laissé en place 24 à 48 h quelle que soit la technique

- Résultats à long terme contradictoires pour la phrénoplicature : persistance de l'amélioration pour certains, dégradation de la CV et du VEMS voire retour aux valeurs préopératoires pour d'autres ; aucune donnée à cinq ans pour la phrénoplastie

- Approches mini-invasives conseillées pour minimiser le risque de complications postopératoires

LLMC019 – Plastie d'une coupole du diaphragme pour éventration, par coelioscopie ; par thoracoscopie LLMC003 ; par laparotomie LLMA008 ; par thoracotomie LLMA003.

Mortalité à 30 jours rapportée nulle ; pneumonie ; épanchement pleural prolongé ; plaie des viscères abdominaux ; hémorragie ; thrombose veineuse profonde ; arythmie ; déchirure du diaphragme lors du passage des points, prévenue par les feutres de renfort ; relaxation progressive du diaphragme mis sous tension avec récidive de l'insuffisance respiratoire ; dégradation de la capacité vitale et du VEMS à cinq ans dans certaines séries de phrénoplicature.