Pancréatectomie Gauche - Laparotomie
Exérèse en monobloc de tout ou partie du pancréas corporéocaudal, à gauche de l'artère gastroduodénale, avec ou sans splénectomie. La majorité est aujourd'hui faite pour des lésions bénignes ou à faible potentiel malin, ce qui autorise une chirurgie conservatrice. D'après l'EMC 40-880-D (2023).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, sonde gastrique retirée en SSPI ou à J1
Splénectomie probable : vaccins antipneumococcique, antiméningococcique et anti-Haemophilus 2 à 3 semaines avant, sinon après
Matériel
Valves autostatiques pour récliner l'estomac
Section isthmique : instruments froids, bistouri électrique, Dissectron, pince harmonique ou agrafeuse TA / GIA
Clamp vasculaire, instrument mousse (Mayo, Kelly) pour protéger l'axe mésentéricoporte, lacs, fils tracteurs sertis
Monobrins 4/0-5/0 pour la tranche, 5/0-6/0 et petits clips pour les collatérales spléniques
Drain aspiratif fermé type Blake, Redon sous-phrénique
Extemporané disponible : tranche, ganglions inter-aortico-caves
Position
Décubitus dorsal, bras gauche en abduction pour dégager l'hypochondre gauche
Bras droit le long du corps, en croix si l'intervention est potentiellement hémorragique
Billot sous l'hypochondre gauche chez l'obèse à abdomen profond
Champage
Champ abdominal large, flancs dégagés pour extérioriser le drain à droite ou à gauche
Trocarts
- Sous-costale gauche à deux ou trois travers de doigt du rebord, élargie à droite si besoin
- Médiane chez le longiligne ; transrectale gauche horizontale chez le sujet jeune et mince
- Cœlioscopie exploratrice première si recherche de métastases
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, aide en face
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Tumeur maligne corporéocaudale, métastase pancréatique (rein), envahissement par un cancer gastrique ou de l'angle colique gauche
- Lésions bénignes ou à faible potentiel malin, aujourd'hui majoritaires : cystadénome mucineux < 4 cm sans bourgeon, cystadénome séreux symptomatique, TNE non sécrétante < 2 cm, insulinome non énucléable, TIPMP sans signe de dégénérescence, tumeur solide et pseudopapillaire
- Pancréatite chronique avec pseudokyste compliqué ou fistule interne résistant au traitement médical ou endoscopique, ou doute sur un cancer
- Traumatisme avec fracture du canal de Wirsung
Astuces
- Voie centrifuge à section isthmique première : pancréas caudal et rate dévascularisés, tumeur isolée avant toute mobilisation ; exige le plan entre isthme et axe mésentéricoporte, difficile sur pancréatite chronique
- Pancréatite : sectionner le ligament gastrocolique plutôt que décoller, pour éviter la plaie colique
- Ne pas disséquer le bord droit de la VMS : tronc gastrocolique
- Section froide ou agrafage : même risque de fistule ; la section froide permet l'hémostase au fur et à mesure, le repérage du Wirsung et l'extemporané de la tranche
- Tranche envahie en extemporané (TIPMP centrale) : conversion en DPC élargie
- Kimura : veine splénique fragile, en cas de plaie clamper transitoirement l'artère
Codages
- HNFA013 – Pancréatectomie gauche avec splénectomie, par laparotomie (547,19 €)
- HNFA008 – Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate, par laparotomie (543,61 €)
- HNFA010 – Pancréatectomie gauche avec splénectomie et anastomose pancréaticojéjunale, par laparotomie (671,48 €)
- HNFA002 – Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et anastomose pancréaticojéjunale, par laparotomie (631,79 €)
- HNQX007 – Anapath de pancréatectomie partielle avec splénectomie (138,79 €)
- HNQX008 – Anapath de pancréatectomie partielle sans splénectomie (105,98 €)
Complications
- Fistule pancréatique : complication principale ; fistule tardive possible après ablation du drain
- Collection ou abcès, notamment sous-phrénique gauche
- Hémorragie (artère gastroduodénale, moignon splénique) : angioscanner, embolisation si possible
- Ischémie ou congestion splénique après Warshaw : fréquente au scanner, sans conséquence si asymptomatique ; splénectomie secondaire < 5 %
- Infection à germes encapsulés après splénectomie : vaccins, pénicilline V ou A pendant 1 à 2 ans
- Diabète : principale complication à long terme
- Suites habituelles : réalimentation dès J1 ; amylase du drain à J3, ablation le jour même si ≤ 3 fois la normale sérique et patient bien
Temps opératoires
Étape 1 : Incision et exploration
- Sous-costale gauche ou médiane, cœlioscopie exploratrice première si besoin
- Métastases hépatiques ou péritonéales, envahissement du transverse, de l'angle duodénojéjunal ou de l'estomac, adénopathies hépatiques et cœliaques
Étape 2 : Décollement coloépiploïque et arrière-cavité
- Décollement à droite jusqu'au pédicule gastroépiploïque droit (préservé), à gauche jusqu'à l'angle colique
- Abaissement a minima de l'angle si grosse tumeur caudale, extension colique ou rénale, inflammation ou hypertension portale segmentaire
- Arrière-cavité ouverte jusqu'au pédicule gastrique gauche : origines hépatique et splénique exposées
Étape 3 : Tunnel isthmique
- Estomac récliné aux valves
- Bord inférieur de l'isthme : VMS abordée, veine et artère pancréatiques inférieures liées
- Bord supérieur libéré de l'artère hépatique commune : tronc porte exposé, curage hépatique commun
- Isthme chargé sur lacs ; si inflammation, renoncer au tour complet et sectionner progressivement
Étape 4 : Section de l'isthme
- Deux fils tracteurs sertis au bord inférieur, sur l'arcade, ou clamp sur la jonction isthme-corps ; axe veineux protégé par un instrument mousse
- Section de bas en haut, froide ou à l'agrafeuse
- Extemporané de la tranche si adénocarcinome ou TIPMP
Étape 5 : Vaisseaux spléniques et curage
- Curage à l'origine de l'artère hépatique et du tronc cœliaque, origines hépatique et splénique identifiées avec certitude
- Artère splénique liée avant la veine (hémorragie et congestion moindres) ; veine d'abord si l'origine artérielle est en arrière de sa terminaison
- Veine gastrique gauche liée sans conséquence si nécessaire
Étape 6 : Mobilisation et exérèse
- Mobilisation dans le plan du mésogastre postérieur, de droite à gauche
- Rate libérée, ligament gastrosplénique et vaisseaux courts sectionnés
- Monobloc élargi à un organe de voisinage envahi
Étape 7 : Tranche, hémostase, drainage
- Ligature non transfixiante du Wirsung puis suture de la tranche
- Hémostase du décollement rétropéritonéal, de la loge surrénale et de la grande courbure
- Drain aspiratif fermé au contact de la tranche, par le trajet le plus court pour pouvoir le reperméabiliser ; une lame ouverte favorise la fistule
- Cholécystectomie selon les équipes
Étape 8 : Variantes avec conservation de la rate
- Kimura, vaisseaux conservés : tranche tenue au clamp, collatérales liées une à une
- Warshaw, vaisseaux sacrifiés : ligature à l'origine puis au contact de la queue en préservant le hile, décollement jusqu'au bord postérieur de la rate ; échodoppler peropératoire utile
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