Occlusion Aiguë du Grêle sur Bride - Coelioscopie

Colonne vidéo avec insufflateur, optique 30° conseillée pour l'exposition

Matériel d'open cœlioscopie pour le premier trocart ; trocarts de 5 et de 10 mm

Pinces à préhension atraumatiques pour le déroulement du grêle

Ciseaux froids : la section de bride se fait au ciseau ou au bistouri froid, sans coagulation

Ciseaux Mayo, bistouri froid et pinces Köcher pour la voie ouverte

Agrafeuse linéaire coupante (GIA 80 ou TLC 75) et agrafeuse à mâchoires (TA 90 ou TX 90) pour l'anastomose mécanique

Clamp digestif atraumatique type Doyen, pinces de Babcock

Fils à résorption lente sertis 4/0 pour les sutures digestives, Vicryl 0 pour les orifices de trocarts, Vicryl 1 ou PDS boucle 1 pour la laparotomie

Instruments de fusion tissulaire (Ligasure, Ultracision) pour le mésentère

Anneau rétracteur type Alexis, champs imbibés de povidone iodée

Drains aspiratifs type Redon ou Blake en cas de péritonite

Voile de tissu résorbable si la paroi est fragile

Boîte de laparotomie ouverte sur la table

Décubitus dorsal, jambes écartées, position dite « double équipe » : position de choix de toute cœlioscopie exploratrice, accès facile au petit bassin, gestes complémentaires possibles sur les annexes, l'utérus, le côlon gauche et le rectum, et aide installé entre les jambes

Alternative : décubitus dorsal strict avec table pont au-dessus des membres inférieurs, au moins un membre supérieur en abduction accessible à l'équipe d'anesthésie

Utiliser largement les inclinaisons et rotations de la table pour améliorer l'exposition

Badigeonnage antiseptique toujours complet

Champ de tête recouvrant les mamelons, champ de pied collé sur le pubis, champs latéraux au ras de la table dans la perspective d'un drainage déclive des flancs

Jambières stériles si le patient est installé en position double équipe

- Premier trocart optique à distance des cicatrices préexistantes, dans une zone supposée peu ou non adhérentielle ; Open cœlioscopie fortement recommandée pour ce premier trocart

- Trocarts suivants placés sous contrôle de la vue après insufflation, emplacements et diamètres adaptés au siège supposé de l'obstacle sur le scanner et aux constatations de l'exploration

- Laparotomie : incision médiane à cheval sur l'ombilic de 5 à 10 cm, agrandissable vers le haut ou le bas voire xiphopubienne ; incisions transversales, sous-costales ou pararectales non recommandées car elles ne permettent pas une exploration complète

Opérateur du côté droit du patient

Un aide entre les jambes, qui écarte et instrumente à l'aide d'une table basse située à proximité

Un second aide à l'optique si l'exposition est difficile

- Chirurgie en urgence d'emblée devant des signes évidents de strangulation ou des signes péritonéaux associés à des signes de gravité

- Après échec du traitement non opératoire : absence de produit de contraste hydrosoluble dans le côlon droit 24 h après administration, l'ASP étant au mieux réalisé entre 8 et 12 h

- Échec du traitement non opératoire avec test à la Gastrografine négatif : indication idéale de la voie cœlioscopique

- Laparotomie médiane d'emblée : abdomen multicicatriciel, dilatation majeure des anses, suspicion de nécrose, de perforation ou de péritonite, prothèse pariétale intrapéritonéale non résorbable, dialyse péritonéale, péritonite encapsulante, chimiothérapie intrapéritonéale

- Exploration cœlioscopique : siège et cause de l'occlusion identifiés dans 52 à 100 % des cas ; conversion dans 8 à 46 % des séries (29 % dans une revue de 2000 cas), succès de 73,4 % en cas de bride unique

- Facteurs prédictifs de conversion : hyperleucocytose préopératoire, diamètre du grêle supérieur à 4 cm, signes d'irritation péritonéale, antécédent de plus de deux laparotomies

- Manipuler le grêle avec une extrême prudence : préférer la préhension du mésentère à celle d'une anse distendue et œdématiée

- Éviter les coagulations excessives, sources de brûlures directes ou par diffusion et de plaies intestinales : section de la bride au ciseau ou au bistouri froid

- Bistouri électrique à exclure de l'abord péritonéal : risque de perforation, de brûlure et de plaie d'une anse éventrée dans un orifice pariétal méconnu ; inciser tous les plans au bistouri froid, lame à plat

- Déroulement rétrograde à partir de la dernière anse iléale plate jusqu'à la jonction grêle plat / grêle dilaté : c'est là que siège l'obstacle

- Une fois la bride sectionnée, arrêter l'adhésiolyse : la poursuivre n'allonge que la durée opératoire et le risque de plaie, sans bénéfice pour le patient

- Limiter l'adhésiolyse aux adhérences empêchant la mise en place des trocarts, gênant l'exposition, ou responsables de l'obstacle

- Adhésiolyse plus sûre sur des tissus mis en tension : l'aide et l'opérateur présentent les structures tendues ; la digitoclasie aide à trouver le plan entre deux anses accolées

- Commencer par les zones les plus faciles : la libération progressive facilite ensuite les zones difficiles

- Anses très incrustées sous une cicatrice : emporter une pastille de péritoine ou d'aponévrose pour passer au large et éviter les effractions digestives à répétition

- Nœud d'anses indissociables ou multiples plaies digestives : préférer la résection-anastomose emportant toutes les sutures, le risque de fistule augmentant avec leur nombre

- Plaie séreuse ou séromusculaire : suture immédiate par points séparés ou surjet de fil lentement résorbable 4/0 ; plaie transfixiante : isoler la zone par des champs imbibés de povidone iodée puis surjet en un plan, ou agrafage avec ou sans résection

- Inspecter minutieusement l'empreinte de striction ou l'anse volvulée : ne jamais quitter le champ avec un doute sur la viabilité du grêle

- Doute sur la vitalité : envelopper le grêle dans des champs imbibés de sérum chaud 10 à 15 minutes ; absence de recoloration, de péristaltisme ou de pouls mésentérique, ou doute persistant, imposent la résection

- Grêle perforé : résection-anastomose centrée sur la perforation, la suture directe exposant à un risque majeur de fistule

- Grêle dévitalisé découvert en cœlioscopie : conversion en minilaparotomie médiane

- Entérovidange rétrograde possible seulement par laparotomie

- Fermer la brèche mésentérique sans créer d'hématome : évite une occlusion par étranglement herniaire postopératoire

- Double entérostomie en canon de fusil si le risque de désunion est élevé : choc non corrigé, transfusions massives, péritonite avec péritoine cruenté, ischémie mésentérique, dénutrition avancée ; mesurer et consigner la longueur de grêle restant en amont et en aval

- Drainage non systématique, même en cas de péritonite ; drains retirés avant J5, sonde gastrique retirée le plus précocement possible

HPPC003 – Section de bride et/ou d'adhérences péritonéales pour occlusion intestinale aiguë, par coelioscopie

par laparotomie HPPA002

Résection associée : HGFA005 (résection segmentaire unique de l'intestin grêle pour occlusion, par laparotomie), HGFC021 (résection segmentaire unique avec rétablissement de la continuité, en dehors de l'occlusion, par coelioscopie), résections multiples HGFA004 ou HGFC016.

Plaie de l'intestin grêle

fistule anastomotique, majorée par le nombre de sutures

perforation postopératoire ou sténose ischémique à distance si un segment mal vascularisé est laissé en place

péritonite postopératoire, abcès de paroi, complications cicatricielles

iléus postopératoire prolongé, notamment après entérovidange

complications respiratoires et inhalation

syndrome du grêle court après résection étendue

syndrome du compartiment abdominal

récidive d'occlusion