Lobectomie Gauche - Laparotomie
Exérèse des segments 2 et 3 par laparotomie, avec ligature élective de leurs pédicules puis de la veine hépatique gauche : la plus simple des hépatectomies anatomiques. D'après les EMC 40-763 (2025) et 40-784 (2025).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale
Matériel
Dissecteur ultrasonique avec aspiration, ou pince de Kelly (kellyclasie), ou scalpel harmonique ; pince bipolaire irriguée
Échographe peropératoire
Clamp de De Bakey, clips, soie 4-0, monofil vasculaire ; ou agrafeuse vasculaire type Endo GIA
Bleu de méthylène ou vert d'indocyanine, monofil 6-0 pour les fuites biliaires
Drains siliconés multiperforés non aspiratifs
Position
Décubitus dorsal sans billot, bras droit le long du corps, bras gauche à 90°
Champage
Des mamelons à la symphyse pubienne, flancs inclus
Trocarts
- Sous-costale droite étendue un peu vers la gauche, refend médian rarement utile
- Ou médiane, ou incision en J de Makuuchi
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, premier aide en face, deuxième aide à gauche de l'opérateur
Instrumentiste à gauche, table au niveau des genoux
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Tumeurs malignes primitives : carcinome hépatocellulaire, cholangiocarcinome intrahépatique
- Métastases, colorectales surtout, quand l'exérèse peut être complète, d'emblée ou après chimiothérapie (EMC 40-784)
- Tumeurs bénignes à risque de dégénérescence (adénome) ou symptomatiques (hyperplasie nodulaire focale, angiome)
Astuces
- Clampage le plus souvent inutile : tranche peu épaisse, sans veine hépatique
- Ne lier que les éléments situés à gauche de l'axe glissonien gauche +++
- Ligament suspenseur coupé à 1 cm du foie : pas de décapsulation, refixation possible en fin d'intervention
- Artère hépatique gauche née de la gastrique gauche : ne pas la lier dans sa partie libre, elle peut irriguer plus que le lobe gauche ; seules ses branches lobaires sont liées
- Fins vaisseaux coagulés, plus gros liés ; clips côté pièce seulement, pas de gros points transfixiants
- Dissecteur ultrasonique à distance des veines hépatiques, à paroi très fine
- Plaie de la veine hépatique gauche : l'index gauche la comprime vers l'avant
Codages
- HLFA011 – Lobectomie hépatique gauche, par laparotomie (634,33 €)
- ZZQA002 – Échographie peropératoire (28,35 €)
- HLQX004 – Anapath à visée carcinologique de pièce d'une hépatectomie partielle (85,30 €)
Complications
- Hémorragie de la tranche
- Plaie de la veine hépatique gauche
- Embolie gazeuse
- Fuite biliaire
- Nécrose du parenchyme restant
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration
- Épanchement prélevé ; carcinose, ganglions et hypertension portale recherchés ; biopsie avec extemporané de toute lésion pouvant contre-indiquer l'exérèse
Étape 2 : Libération du lobe gauche
- Ligament rond gardé comme tracteur, ligament suspenseur sectionné jusqu'à la veine cave
- Lobe gauche abaissé, ligament triangulaire gauche coagulé et sectionné jusqu'au bord gauche de la veine cave, œsophage, estomac et rate protégés
Étape 3 : Échographie peropératoire
- Veines hépatiques, pédicules glissoniens et rapports de la lésion ; lésions méconnues recherchées
Étape 4 : Pédicules des segments 3 et 2
- Pont parenchymateux entre segments 3 et 4 sectionné pour exposer le pédicule glissonien gauche
- Pédicules liés en intrafasciculaire ou par voie transparenchymateuse : segment 3 au bord gauche du récessus de Rex, puis segment 2, plus postérieur ; élément biliaire lié avec la plaque glissonienne
Étape 5 : Section parenchymateuse
- Capsule incisée au plus à 0,5 cm à gauche de l'attache du ligament suspenseur, en s'écartant de la veine cave en arrière
- Plancher au récessus de Rex : éléments biliaires et petits vaisseaux liés ou agrafés
Étape 6 : Veine hépatique gauche
- Section poursuivie le long du ligament d'Arantius jusqu'à la terminaison de la veine, foie restant écarté par le ligament rond
- Veine libérée dans le parenchyme, clampée puis sectionnée ; moignon suturé en surjet ou agrafé
Étape 7 : Tranche et drainage
- Fuites biliaires recherchées au besoin et liées électivement ; compression douce 10 à 15 min, points électifs
- Drain sous-hépatique au hiatus de Winslow, parfois seul ; sortie déclive par contre-incision ; fermeture sans saignement résiduel
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