Lobectomie Gauche - Cœlioscopie
Exérèse des segments 2 et 3 (H23) par cœlioscopie, le long de la scissure ombilicale : l'hépatectomie anatomique cœlioscopique la plus pratiquée et la plus reproductible. D'après les EMC 40-768 (2024) et 40-784 (2025).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, en lien étroit avec l'anesthésiste (saignement, clampages)
Remplissage minimal, pression veineuse centrale basse (idéalement < 5 mmHg) ; PAM > 60 mmHg et diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h sur cathéter artériel
Embolie gazeuse suspectée : Trendelenburg 15°
Matériel
Optique 30°, écrans face à l'opérateur et aux aides
Sonde d'échographie cœlioscopique flexible ; fluorescence au vert d'indocyanine en option
Deux pinces bipolaires, dissecteurs mousses de 5 et 10 mm, écarteur à foie atraumatique
Transsection : ultrasons, thermofusion bipolaire, instrument mixte ou CUSA
Clips verrouillés de plusieurs tailles, agrafeuse linéaire vasculaire
Garrot pédiculaire (lacs et tirette, ou sonde de Foley Ch18 coupée), bulldogs, clamp vasculaire cœlioscopique
Monofil 4/0 ou 5/0 court monté sur porte-aiguille, toujours prêt ; sac d'extraction
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées, proclive, sur plateau glissant (cholangiographie possible)
Bras droit le long du corps, bras gauche le long du corps ou en abduction ; points d'appui protégés
Champage
Champ large, prêt pour une conversion en laparotomie et une extraction sus-pubienne
Trocarts
- Pneumopéritoine à 12 mmHg : open cœlioscopie (à préférer après laparotomie), aiguille de Veress ou trocart optique
- Cinq trocarts en arc convexe tourné vers la zone opératoire, à mi-distance de l'ombilic et du rebord costal ; un sixième à la demande
- Lobe gauche : arc de la disposition standard (optique 10 mm, opérateur 10 mm, aides 5 mm) décalé vers la gauche, optique sur la ligne médiane
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes, un aide de chaque côté, instrumentiste à l'épaule gauche du patient
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Tumeurs primitives ou secondaires du foie, avec les mêmes indications qu'en laparotomie
- Métastases colorectales : exérèse complète possible, d'emblée ou après chimiothérapie (EMC 40-784)
- Lésions des segments antérolatéraux, de moins de 5 cm et à distance du hile au départ, étendues ensuite aux plus volumineuses ou proches du hile (consensus)
Astuces
- Résection de choix pour débuter la courbe d'apprentissage
- Clampage intermittent : 15 min puis 5 min de déclampage (raccourci sur foie cirrhotique) ; au déclampage, transsection suspendue et compresse dans la tranche
- Vert d'indocyanine en marquage négatif : 0,2 à 0,5 mg/kg IV après clampage sélectif, la zone non fluorescente est à réséquer (non systématique)
- Plaie veineuse : compression ou bipolaire pour les petites branches, clamp et surjet pour les gros troncs ; demander plus de pression de pneumopéritoine, moins de volume courant, pas de PEEP
- Table de laparotomie et écarteurs prêts +++ ; conversion décidée tôt, ce n'est pas un échec ; hémorragie non contrôlée : laparotomie en gardant le clamp ou la compresse
- Variantes rares : segmentectomie 3 (pédicule au bout du récessus de Rex, abord transparenchymateux) ou 2 (pédicule plus céphalique, abord par la face postérieure)
Codages
- HLFC002 – Lobectomie hépatique gauche, par cœlioscopie (775,76 €)
- HLFC004 – Unisegmentectomie hépatique, par cœlioscopie (412,84 €)
- ZZQA002 – Échographie peropératoire (28,35 €)
- HLQX004 – Anapath à visée carcinologique de pièce d'une hépatectomie partielle (85,30 €)
Complications
- Hémorragie peropératoire, motif de conversion
- Plaie de la veine hépatique gauche
- Agrafage incomplet de la veine hépatique gauche
- Plaie de la veine hépatique médiane proximale par l'agrafeuse
- Embolie gazeuse
- Fuite biliaire
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration et échographie
- Lésions méconnues, cartographie des pédicules et rapports avec la lésion
Étape 2 : Mobilisation du lobe gauche
- Ligaments falciforme et triangulaire gauche sectionnés jusqu'à l'abouchement du tronc commun des veines médiane et gauche, flanc gauche de la veine hépatique gauche dégagé
Étape 3 : Garrot pédiculaire
- Pars flaccida ouverte, garrot passé autour du pédicule par le foramen omental, clampage d'emblée ou à la demande
- Artère hépatique gauche née de la gastrique gauche sectionnée si elle existe
Étape 4 : Scissure ombilicale
- Pont entre segments 3 et 4 sur le ligament rond sectionné pour accéder au récessus de Rex
- Transsection à gauche du ligament falciforme, hémostase et biliostase au fur et à mesure selon le calibre
Étape 5 : Pédicules des segments 2 et 3
- Face postérieure préparée au sillon d'Arantius, capsule ouverte
- Pédicules écartés : sectionnés séparément ; rapprochés (plaque ombilicale épaisse) : agrafés en bloc en vérifiant l'extrémité de l'agrafeuse
Étape 6 : Veine hépatique gauche et extraction
- Veine hépatique gauche agrafée, fin de l'exérèse
- Extraction en sac par Pfannenstiel, médiane existante ou orifice de trocart agrandi ; réinsufflation, contrôle de l'hémostase et de la biliostase
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