Intervention De Hartmann - Laparotomie
Résection du sigmoïde, étendue si besoin au côlon gauche, sans rétablissement de la continuité : colostomie iliaque gauche terminale et moignon rectal fermé, par laparotomie médiane. D'après les EMC 40-580 (2020), 40-572 (2022) et 40-630 (2019).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, prise en charge conjointe du sepsis avec le réanimateur
Antibiothérapie de la péritonite
Sonde urinaire ; sonde nasogastrique possible
Matériel
Valve de Ricard, valve de Duval ; ou anneau rétracteur type Alexis
Agrafeuse linéaire 60 mm à trois rangées, chargeurs pour le côlon et le rectum
Ciseaux coagulateurs ou ligatures pour le mésocôlon
Fil non résorbable pour les repères du moignon
Sérum physiologique tiède pour le lavage
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées, bras perpendiculaires
Champage
Champ abdominal large découvrant les deux flancs (colostomie, iléostomie éventuelle)
Jupe de protection pariétale
Trocarts
- Laparotomie médiane, sans empiéter sur le site de colostomie
- Ou conversion d'une cœlioscopie exploratrice
Opérateur / Aide
Opérateur à droite du patient, aide en face
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Diverticulite compliquée avec instabilité hémodynamique, ou chez un patient à haut risque de complications, quel que soit le stade de Hinchey (HAS 2017)
- Péritonite purulente ou stercorale (Hinchey III-IV) quand l'anastomose, même protégée, ne serait pas sûre
- Cancer du côlon gauche perforé chez un patient instable, ou avec une contamination péritonéale importante
- Fistule anastomotique colorectale complexe, notamment ischémie du côlon d'amont ou déhiscence de plus de 1 cm
- Cancer du rectum chez un patient grabataire, incontinent ou à haut risque de récidive locale, même si le sphincter est conservable (fiches proctectomie)
Astuces
- Site de colostomie marqué en préopératoire (stomathérapie) dès que l'urgence le permet
- Diverticulite : pas de curage, AMI de préférence préservée ; cancer perforé : exérèse curative avec curage (fiche colectomie gauche)
- Perforation en amont d'un cancer, le plus souvent au cæcum : colectomie subtotale avec iléostomie terminale
- Angle gauche rarement à libérer : l'intérêt du Hartmann est d'abréger l'intervention
- Un seul chargeur sur le rectum +++ : le risque de fistule du moignon croît avec leur nombre
- Sous-péritonisation de la colostomie réservée à la stomie définitive : elle gêne le rétablissement
Codages
- HHFA014 – Colectomie gauche sans libération de l'angle ni rétablissement, par laparotomie (342,17 €)
- HHFA024 – Colectomie gauche avec libération de l'angle, sans rétablissement, par laparotomie (392,98 €)
- HJFA011 – Résection rectosigmoïdienne dépassant le cul-de-sac de Douglas, sans rétablissement, par laparotomie (478,98 €)
- HHQX006 – Anapath de colectomie partielle (102,93 €)
- Stomie incluse dans ces actes : pas de HHCA002 en sus
Complications
- Mortalité 18,8 % pour péritonite diverticulaire
- Fistule du moignon rectal
- Nécrose de la colostomie
- Rétraction de la colostomie
- Prolapsus de la colostomie
- Éventration péristomiale
- Plaie urétérale gauche : uretère attiré par la traction sur le mésosigmoïde
- Stomie souvent définitive : continuité rétablie chez un tiers des patients après péritonite diverticulaire, 40 % après démontage d'anastomose
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration
- État des lieux : péritonite purulente ou stercorale, siège de la perforation ; prélèvements microbiologiques
Étape 2 : Mobilisation du sigmoïde
- Décollement colopariétal gauche, à l'aspirateur voire au doigt sur des tissus inflammatoires
- Adhérences aux organes voisins libérées ; en diverticulite, résection limitée au sigmoïde
- Mésosigmoïde sectionné
Étape 3 : Section colique
- En zone saine, bien vascularisée et assez mobile pour monter sans tension à la peau malgré un méso épaissi
Étape 4 : Section rectale
- À la charnière rectosigmoïdienne, sur le rectum le moins pathologique
- Un point à chaque extrémité de la ligne d'agrafes, pour retrouver le rectum au rétablissement, prolène, fils laissés longs
Étape 5 : Lavage et drainage
- Lavage jusqu'à retour d'un liquide clair, lavage aussi du moignon rectal ++
- Drain au contact de la ligne d'agrafes rectale
Étape 6 : Colostomie iliaque gauche terminale
- Orifice au tiers interne de la ligne ombilic – épine iliaque antérosupérieure gauche, à travers le grand droit
- Artère épigastrique et ses branches respectées au passage pariétal
- Côlon extériorisé sur environ 3 cm, ourlé à la peau après fermeture de la médiane
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