Herniorraphie De Shouldice - Voie Inguinale

Fil monobrin non résorbable pour les trois plans — l'acier d'origine n'avait que deux avantages, sa résistance à l'infection et son faible coût, pour un maniement médiocre et des ruptures de nœuds fréquentes

Fil résorbable pour les moignons crémastériens, le Scarpa et la peau

Lacs pour le cordon, ciseaux fins

Décubitus dorsal

Champ inguinal standard ; côté à opérer marqué avant l'intervention, sur un patient éveillé et coopérant

- Incision de 6 à 8 cm, oblique selon l'axe du canal inguinal, sur la ligne épine iliaque antérosupérieure – épine du pubis

- Aponévrose de l'oblique externe incisée dans le sens de ses fibres, de l'orifice externe entre ses deux piliers jusqu'à 3 cm au-dessus de l'orifice profond, en restant à 2 ou 3 cm du ligament inguinal : les surjets consomment beaucoup d'étoffe

- Branches génitales des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique séparées de l'aponévrose et réclinées

- Feuillets supérieur et inférieur largement décollés du plan sous-jacent

- Fascia cribriformis incisé le long du bord inférieur du ligament inguinal, des vaisseaux fémoraux au pubis, à la recherche d'une hernie fémorale — non indispensable, elle peut être cherchée par le haut après ouverture du fascia transversalis

- Cordon mobilisé et chargé sur un lacs

Opérateur du côté de la hernie, un aide en face

- Les raphies sont quasiment abandonnées au profit des renforcements prothétiques, mais gardent des indications : sujet très jeune, refus ou contre-indication de la prothèse, risque septique majeur, pubalgie, contraintes économiques

- Examen clinique debout, en toussant et en poussant, des deux côtés : aucun examen complémentaire n'est utile, l'échographie n'a pas d'intérêt en routine

- Au terme de la dissection, l'opérateur doit pouvoir affirmer la présence ou l'absence de hernie sur chacun des trois sites : latéral (oblique externe), médial (direct) et fémoral — la « récidive fémorale d'une hernie inguinale » est le plus souvent une hernie oubliée

- Hernie fémorale associée : environ 2 % chez l'homme, bien davantage chez la femme

- Le fascia transversalis est toujours incisé, quel que soit le type de hernie : individualiser le rebord interne de l'orifice profond et repérer les vaisseaux épigastriques avant de fendre

- Hernie directe : incision complète jusqu'à l'épine du pubis. Hernie oblique externe sur fascia de bonne qualité : inutile de fendre jusqu'en bas, mais le surjet part alors de la commissure inférieure, remonte à l'orifice profond, redescend au pubis puis remonte au point de départ — sinon persiste un point faible triangulaire inféro-interne, source de récidive

- Points du premier surjet rapprochés de 2 à 4 mm, passés alternativement près et loin du bord libre, « en dents de scie », pour ne pas déchirer le fascia

- Ne pas charger le périoste pubien : douleurs résiduelles

- Le crémaster peut être réséqué en conservant la branche génitale du génitofémoral et l'artère funiculaire : le nerf évite l'anesthésie du bord externe du scrotum, l'artère sauve le testicule si l'artère spermatique est blessée

- Sac indirect : refoulé, ou disséqué puis lié à l'orifice profond et réséqué ; pas de sac retrouvé, identifier le cul-de-sac péritonéal pour en être sûr

- Calibrer l'orifice profond sans comprimer le cordon : risque d'ischémie puis d'atrophie testiculaire

- Le troisième plan peut se limiter à un simple surjet plutôt qu'à un aller-retour en paletot, sans conséquence

- Hernie fémorale associée : procédé de Moschcowitz, ligament inguinal rapproché du ligament pectinéal, abordé plus commodément par le haut à travers l'ouverture du fascia ; si la brèche est large, préférer une prothèse, les berges de l'anneau fémoral se prêtant mal à une suture sans tension

- Hernie inguinoscrotale : ne pas exciser la portion distale du sac. Le sectionner transversalement en haut, ne disséquer et réséquer que cette partie haute, et fendre longitudinalement la partie basse laissée en place pour éviter l'hydrocèle — l'orchite ischémique vient d'une thrombose veineuse basse, non artérielle

- LMMA017 – Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse, sous anesthésie générale ou locorégionale (201,87 €)

- LMMA016 – Même geste sous anesthésie locale (201,87 €)

- LMMA018 et LMMA019 – Cures bilatérales sans prothèse, selon le mode d'anesthésie (287,56 €)

- LMMA011 – Cure d'une hernie fémorale, par abord inguinofémoral (201,87 €)

- Hématome : reprise au bloc ou simple évacuation selon volume, gêne et retentissement hémodynamique ; drain de Redon charrière 16, ou lame scrotale si diffusion dans les bourses

- Sérome : sans gravité, ponction voire drainage s'il persiste ; une récidive systématique après ponctions signe un écoulement lymphatique et peut imposer lymphostase, capitonnage et drainage

- Suppuration superficielle : évacuation et soins locaux, sans conséquence sur la suite en l'absence de prothèse

- Ischémie testiculaire et atrophie : inéluctables si la branche funiculaire de l'artère épigastrique a été réséquée avec le lambeau crémastérien externe ; 13 des 43 plaintes recensées après chirurgie ouverte concernaient une atrophie

- Hydrocèle : rare, abstention si modérée, voie scrotale si elle gêne

- Douleurs séquellaires chroniques : respecter les trois nerfs, ne pas les prendre dans les sutures. Un nerf blessé et reconnu en peropératoire doit être réséqué — seule séquelle une zone d'hypoesthésie, qui régresse de façon centripète sans disparaître

- Récidive