Hernie Diaphragmatique Congénitale de l'Adulte - Coelioscopie
Réduction du contenu herniaire suivie de la fermeture du defect diaphragmatique, avec ou sans renforcement prothétique selon l'appréciation du chirurgien.
Trois formes :
Hernie postérolatérale de Bochdalek (95 % des hernies congénitales, le plus souvent à gauche, sac herniaire absent si le défaut est antérieur à la 6e semaine)
Hernie rétroxiphoïdienne de Morgagni-Larrey (2 à 4 %, sac herniaire constant, 90 % à droite au niveau de la fente de Morgagni)
Hernie parahiatale (orifice au sein des fibres du pilier gauche, hiatus œsophagien intact).
La laparoscopie est la technique de choix pour les trois formes.
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale avec intubation orotrachéale, sans intubation sélective
Sonde gastrique
Matériel
Colonne vidéo avec insufflateur
Optique 30° : préférable pour obtenir une vision adéquate du diaphragme
Pinces à préhension atraumatiques
Porte-aiguille, fils non résorbables de calibre 0 ou 1 pour les points en U
Passe-fil pour les sutures transpariétales
Prothèse composite en cas de renforcement, chevauchement d'au moins 5 cm dans toutes les directions
Agrafes hélicoïdales réservées à la fixation d'une prothèse de coupole, jamais en regard du péricarde
Drain thoracique aspiratif
Boîte de laparotomie disponible
Position
Hernie rétroxiphoïdienne : décubitus dorsal en anti-Trendelenburg, opérateur entre les jambes du patient
Hernie de coupole : décubitus latéral de 45 à 90° du côté opposé à la hernie, en anti-Trendelenburg
Hernie parahiatale : installation de toute chirurgie de la région hiatale
Champage
Champ de cœlioscopie, xiphoïde et rebords costaux dégagés
Contre-incisions cutanées sous-costales laissées accessibles pour les points transpariétaux
Trocarts
- Hernie rétroxiphoïdienne : trocarts positionnés comme pour une chirurgie de hernie hiatale
- Hernie de coupole : quatre trocarts en arc de cercle, deux travers de doigt sous le rebord costal
- Hernie parahiatale : positionnement de toute chirurgie de la région hiatale
- Optique de 30° pour une vision adéquate du diaphragme
- Laparotomie médiane ou sous-costale en urgence, en cas d'étranglement herniaire
- Thoracotomie ou thoracoscopie en cas d'abdomen hostile
Opérateur / Aide
Hernie rétroxiphoïdienne : opérateur entre les jambes du patient
Hernie de coupole : opérateur face à l'abdomen, du côté opposé à la hernie
Un aide à l'optique et à l'exposition
Photos / Illustrations
Informations
Indications
Toute hernie diaphragmatique congénitale diagnostiquée à l'âge adulte : indication opératoire toujours retenue vu le risque de complications graves, sauf si l'état général du patient est fortement altéré
Astuces
- Morgagni : section du ligament falciforme pour abaisser le foie et exposer le defect
- Morgagni : la suture directe des deux lèvres du diaphragme est souvent impossible car il persiste rarement une languette musculaire rétrosternale ; solidariser la lèvre antérieure à la partie postérieure de la paroi abdominale, à hauteur du rebord costal sous-xiphoïdien
- Points en U de fil non résorbable 0 ou 1 placés à 1 cm du bord libre de la lèvre diaphragmatique, passés au passe-fil à travers la paroi, noués sous la peau après exsufflation du pneumopéritoine
- Résection du sac péritonéal controversée et optionnelle
- Ne jamais appliquer d'agrafes sur le diaphragme en regard du péricarde : risque de plaie cardiaque ; fixer la prothèse par des fils de suture
- Bochdalek à gauche : réduction prudente de la rate pour éviter les complications hémorragiques
- Bochdalek à droite : section du ligament suspenseur et du ligament triangulaire du foie pour permettre la réduction du parenchyme hépatique
- Fermeture du defect toujours transversale, par sutures non résorbables
- Renforcement par prothèse composite avec chevauchement d'au moins 5 cm dans toutes les directions
- Prothèse élective proposée si la largeur de la hernie atteint 8 cm ou si sa surface atteint 25 cm² ; technique bridging indispensable si la fermeture complète du defect est impossible
Codages
LLMC001 – Cure d'une hernie rétrocostoxiphoïdienne, par coelioscopie ; par laparotomie LLMA007. Hernie de coupole : suture pour hernie congénitale par laparotomie LLCA001 ou par thoracotomie LLCA002, reconstruction musculaire ou prothétique d'une coupole par laparotomie LLMA004 ou par thoracotomie LLMA009, cure par thoracoscopie LLMC005, coupole gauche par thoracotomie LLMA001, coupole droite par abord direct LLMA005. Hernie hiatale congénitale avec agénésie des piliers, par laparotomie LLMA002.
Complications
Récidive, limitée par une réparation sans tension et un chevauchement prothétique adapté
Sérome en cas de conservation du sac
plaie du nerf phrénique, du péricarde, de la plèvre ou du poumon lors de la résection du sac ; cardiaque en cas d'agrafage prothétique en regard du péricarde
hémorragie splénique lors de la réduction à gauche
érosion œsophagienne par une prothèse parahiatale
Temps opératoires
Étape 1 : Installation et trocarts
- Hernie rétroxiphoïdienne : décubitus dorsal en anti-Trendelenburg, opérateur entre les jambes, trocarts comme pour une chirurgie de hernie hiatale
- Hernie de coupole : décubitus latéral de 45 à 90° du côté opposé à la hernie, anti-Trendelenburg, trocarts en arc de cercle deux travers de doigt sous le rebord costal
- Optique de 30° mise en place
Étape 2 : Exploration et réduction du contenu herniaire
- Identification du type de hernie, de son contenu et de la taille du defect ; recherche d'une atteinte bilatérale
- Réintégration progressive du contenu dans la cavité abdominale par traction douce à la pince atraumatique
- À gauche, réduction prudente de la rate : risque de complication hémorragique
- Contenu incarcéré et ischémique : apprécier la vitalité digestive, résection si nécessaire, conversion par laparotomie possible
Étape 3 : Exposition du defect
- Hernie rétroxiphoïdienne : section du ligament falciforme pour abaisser le foie et dégager le defect
- Hernie de coupole droite : section du ligament suspenseur et du ligament triangulaire du foie pour réduire le parenchyme hépatique
- Pourtour du defect dissocié sur toute sa circonférence, taille mesurée
Étape 4 : Traitement du sac herniaire
- Résection du sac optionnelle et controversée : dissection prudente au contact du nerf phrénique, du péricarde, de la plèvre et du poumon
- Sac laissé en place : risque de sérome postopératoire
- Hernie parahiatale : résection du sac après réduction de son contenu
Étape 5 : Fermeture du defect – hernie rétroxiphoïdienne
- Réparation pariétale : la lèvre antérieure du diaphragme est solidarisée à la partie postérieure de la paroi abdominale, à hauteur du rebord costal sous-xiphoïdien
- Points en U de fil non résorbable 0 ou 1 placés à 1 cm du bord libre de la lèvre diaphragmatique
- Fils passés au passe-fil à travers la paroi abdominale antérieure, par de petites contre-incisions cutanées
- Exsufflation du pneumopéritoine, puis nœuds serrés et enfouis sous la peau
Étape 6 : Fermeture du defect – hernie de coupole
- Fermeture transversale de la brèche par sutures non résorbables
- Fermeture complète impossible : passage direct à une prothèse en technique bridging
Étape 7 : Renforcement prothétique
- Indication laissée à l'appréciation du chirurgien : élective si largeur de la hernie ≥ 8 cm ou surface ≥ 25 cm²
- Prothèse composite avec chevauchement d'au moins 5 cm dans toutes les directions, adapté à la taille du defect résiduel
- Fixation par fils de suture en regard du péricarde ; agrafes hélicoïdales admises uniquement pour un defect latéral, à distance du péricarde
- Parahiatale : prothèse utilisée avec prudence, risque d'érosion œsophagienne
Étape 8 : Fin d'intervention
- Hernie de coupole : drain thoracique aspiratif laissé en place 24 à 48 h
- Hernie rétroxiphoïdienne : pas de drainage chirurgical systématique
- Exsufflation et fermeture des orifices de trocarts et des contre-incisions
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