Gastrectomie Totale

Boîte coelio et pinces atraumatiques

Crochet monopolaire, ciseaux coelio

Instrument de thermofusion (Ligasure/Ultracision)

Clips (± ligatures)

Écarteur à foie sur bras articulé

Agrafeuse linéaire coelio (endo GIA) et recharges

Système OrVil 25 mm et agrafeuse circulaire EEA XL 25

Écarteur-protecteur de paroi type Alexis (jupe à bouchon)

Lac de traction œsophagienne

Fils résorbables (bourse, hémisurjets) et non résorbable (brèche mésentérique)

Sac d'extraction

Drain non aspiratif (Blake, Jackson prat...)

Décubitus dorsal, jambes écartées (idéalement dans des bottes)

Proclive à 15°

Colonne de coelioscopie au niveau de l'épaule droite du patient, écran à la tête

Champ coelioscopique si disponible

Sinon 4 champs à hauteur des mamelons en haut, du pubis en bas, des flancs latéralement (rebords costaux dégagés en cas de laparotomie)

- Open coelio sur la ligne médiane, à mi-distance xiphoïde-ombilic : trocart optique

- Pneumopéritoine à 12 mmHg

- 2 trocarts opérateurs de 5 mm, de part et d'autre du trocart optique

- 5 mm hypochondre gauche : pince d'aide

- 5 mm hypochondre droit : écarteur à foie (bras articulé)

- Le 5 mm opérateur gauche est changé pour un 12 mm dès la section duodénale (agrafeuse linéaire)

- Anastomose et extraction : mini-laparotomie transrectale gauche d'environ 5 cm, par agrandissement d'un orifice de trocart gauche de 5 mm

Opérateur entre les jambes du patient

1er aide à droite du patient, instrumentiste à gauche

- Adénocarcinome du tiers supérieur de l'estomac (gastrectomie totale préférable à une gastrectomie polaire supérieure)

- Cancer du corps gastrique lorsque les marges ne sont pas atteignables par une gastrectomie des 4/5

- Linite gastrique

- Prophylactique (curage D1) : mutation constitutionnelle CDH1

- Marges : 2 cm si T1 ; à partir de T2, 3 cm si forme expansive, 5 cm si forme infiltrante ; tumeur proche de l'œsophage : 5 cm non exigés mais extemporané de la recoupe œsophagienne (R0)

- Curage : D1+ si stade IA ; D2 au-delà (groupes 1 à 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a), au moins 15 ganglions

- Coelioscopie : option validée en centre expert ; la laparotomie reste la voie de référence de la gastrectomie totale

- Toujours débuter par l'exploration : carcinose

- Artère hépatique gauche naissant de la gastrique gauche (30 % des cas) dans la pars flaccida : sacrifiable si grêle ; si gros calibre, embolisation préopératoire ou conservation

- Veine gastrique gauche constante mais de trajet variable (veine splénique ou directement veine porte) : la rechercher si elle n'est pas à sa place habituelle

- Rester au ras du côlon transverse pour emporter l'arcade gastroépiploïque, dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon

- Pas de splénectomie sauf envahissement de la rate ou du hile splénique ; omentectomie totale discutée (résultats oncologiques comparables avec l'exérèse du seul ligament gastrocolique, essai JCOG1711 en cours)

- Anse en Y systématique : le reflux biliaire sur l'œsophage est très corrosif

- Anastomose circulaire : bourse autour de l'enclume pour ramener toute la muqueuse, anse bien tendue par l'aide à l'ouverture de l'agrafeuse, collerettes complètes et circulaires à vérifier

- Fermer la brèche mésentérique au fil non résorbable et fixer l'anse montée à la brèche mésocolique (risque de hernie interne)

HFFC017

HPFC002 (geste associé omentectomie)

ZZHA001 (extemporané)

Laparotomie : HFFA005

Fistule de l'anastomose œsojéjunale, fistule du moignon duodénal, hémorragie, plaie splénique, sténose anastomotique, hernie interne

A distance : dénutrition, carences (vitamine B12, fer), dumping syndrome