Gastrectomie Totale
Technique Gastrectomie totale oncologique avec curage D2 par coelioscopie (temps applicables à la laparotomie), rétablissement de continuité sur anse en Y par anastomose œsojéjunale.
D'après EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2026, article 40-330.
Installation
Anesthesie
Générale
Sonde gastrique en place, retirée avant la section œsophagienne
Si Anastomose OrVil : l'enclume montée sur sa sonde est introduite par la bouche par l'anesthésiste (à annoncer au briefing)
Matériel
Boîte coelio et pinces atraumatiques
Crochet monopolaire, ciseaux coelio
Instrument de thermofusion (Ligasure/Ultracision)
Clips (± ligatures)
Écarteur à foie sur bras articulé
Agrafeuse linéaire coelio (endo GIA) et recharges
Système OrVil 25 mm et agrafeuse circulaire EEA XL 25
Écarteur-protecteur de paroi type Alexis (jupe à bouchon)
Lac de traction œsophagienne
Fils résorbables (bourse, hémisurjets) et non résorbable (brèche mésentérique)
Sac d'extraction
Drain non aspiratif (Blake, Jackson prat...)
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées (idéalement dans des bottes)
Proclive à 15°
Colonne de coelioscopie au niveau de l'épaule droite du patient, écran à la tête
Champage
Champ coelioscopique si disponible
Sinon 4 champs à hauteur des mamelons en haut, du pubis en bas, des flancs latéralement (rebords costaux dégagés en cas de laparotomie)
Trocarts
- Open coelio sur la ligne médiane, à mi-distance xiphoïde-ombilic : trocart optique
- Pneumopéritoine à 12 mmHg
- 2 trocarts opérateurs de 5 mm, de part et d'autre du trocart optique
- 5 mm hypochondre gauche : pince d'aide
- 5 mm hypochondre droit : écarteur à foie (bras articulé)
- Le 5 mm opérateur gauche est changé pour un 12 mm dès la section duodénale (agrafeuse linéaire)
- Anastomose et extraction : mini-laparotomie transrectale gauche d'environ 5 cm, par agrandissement d'un orifice de trocart gauche de 5 mm
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient
1er aide à droite du patient, instrumentiste à gauche
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Adénocarcinome du tiers supérieur de l'estomac (gastrectomie totale préférable à une gastrectomie polaire supérieure)
- Cancer du corps gastrique lorsque les marges ne sont pas atteignables par une gastrectomie des 4/5
- Linite gastrique
- Prophylactique (curage D1) : mutation constitutionnelle CDH1
- Marges : 2 cm si T1 ; à partir de T2, 3 cm si forme expansive, 5 cm si forme infiltrante ; tumeur proche de l'œsophage : 5 cm non exigés mais extemporané de la recoupe œsophagienne (R0)
- Curage : D1+ si stade IA ; D2 au-delà (groupes 1 à 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a), au moins 15 ganglions
- Coelioscopie : option validée en centre expert ; la laparotomie reste la voie de référence de la gastrectomie totale
Astuces
- Toujours débuter par l'exploration : carcinose
- Artère hépatique gauche naissant de la gastrique gauche (30 % des cas) dans la pars flaccida : sacrifiable si grêle ; si gros calibre, embolisation préopératoire ou conservation
- Veine gastrique gauche constante mais de trajet variable (veine splénique ou directement veine porte) : la rechercher si elle n'est pas à sa place habituelle
- Rester au ras du côlon transverse pour emporter l'arcade gastroépiploïque, dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon
- Pas de splénectomie sauf envahissement de la rate ou du hile splénique ; omentectomie totale discutée (résultats oncologiques comparables avec l'exérèse du seul ligament gastrocolique, essai JCOG1711 en cours)
- Anse en Y systématique : le reflux biliaire sur l'œsophage est très corrosif
- Anastomose circulaire : bourse autour de l'enclume pour ramener toute la muqueuse, anse bien tendue par l'aide à l'ouverture de l'agrafeuse, collerettes complètes et circulaires à vérifier
- Fermer la brèche mésentérique au fil non résorbable et fixer l'anse montée à la brèche mésocolique (risque de hernie interne)
Codages
HFFC017
HPFC002 (geste associé omentectomie)
ZZHA001 (extemporané)
Laparotomie : HFFA005
Complications
Fistule de l'anastomose œsojéjunale, fistule du moignon duodénal, hémorragie, plaie splénique, sténose anastomotique, hernie interne
A distance : dénutrition, carences (vitamine B12, fer), dumping syndrome
Temps opératoires
Etape 1 : Trocarts / Exploration
- Recherche d'une carcinose
- Localisation de la tumeur pour confirmer le type d'exérèse ; vérification de sa mobilité et de l'absence d'envahissement de contiguïté
- Écarteur à foie, proclive à 15°
Étape 2 : Ligament gastrocolique et pédicule gastroépiploïque droit
- L'aide soulève l'estomac, la main gauche tend le côlon transverse
- Section du ligament gastrocolique à la thermofusion, du milieu du transverse vers la droite, au ras du côlon (arcade gastroépiploïque et groupe 4 emportés)
- Dissection dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon transverse jusqu'au bord inférieur du pancréas
- Veine gastroépiploïque droite contrôlée à sa terminaison et artère à son origine (clips, ligature ou thermofusion), sectionnées au bord du pancréas (groupe 6)
Étape 3 : Duodénum et pédicule gastrique droit
- Libération de la face inférieure du duodénum et du pylore jusqu'à l'artère gastroduodénale, en emportant le feuillet prépancréatique
- Création de l'espace rétroduodénal, curage devant l'artère gastroduodénale (a la partie supérieure du duodénum) jusqu'à l'artère hépatique ; le tissu en avant et à gauche de l'artère hépatique propre et de la veine porte est emporté (groupes 12a, 8a)
- Au-dessus du duodénum : veine et artère gastriques droites (pylorique) sectionnées à leur origine (groupe 5)
- Section du duodénum à la (endo)-GIA (trocart gauche passé en 12 mm) à droite de l'artère gastroduodénale, post-pylorique ; (enfouissement de la ligne d'agrafes facultatif)
Étape 4 : Petit épiploon et curage sus-pancréatique
- Section du petit épiploon au ras du foie, le long du ligament d'Arantius jusqu'au bord droit de l'œsophage (repérer une éventuelle artère hépatique gauche)
- Estomac soulevé par l'aide : curage au bord supérieur du pancréas le long de l'artère hépatique commune jusqu'au tronc cœliaque (groupes 8a et 9)
- Poursuite du curage sur les premiers centimètres de l'artère splénique (groupe 11p)
Étape 5 : Pédicule gastrique gauche
- Traction de la petite courbure vers le haut : les vaisseaux gastriques gauches se tendent verticalement, la veine en avant de l'artère ("on lève le capot")
- Artère gastrique gauche sectionnée à son origine sur le tronc cœliaque, veine à sa terminaison au bord supérieur du pancréas (groupe 7)
- Estomac rabaissé, dissection vers le pilier droit en emportant la graisse paracardiale droite (groupe 1) ; la petite courbure est libérée en bloc avec le petit épiploon (groupe 3)
Étape 6 : Grande courbure et hile splénique
- Section du ligament gastrocolique poursuivie vers la gauche : veine et artère gastroépiploïques gauches sectionnées à leur terminaison et à leur origine (groupe 4)
- Vaisseaux courts du ligament gastrosplénique contrôlés et sectionnés à leur origine (groupe 4)
- Estomac soulevé et basculé vers la droite : curage du hile splénique puis le long de l'artère splénique jusqu'à rejoindre le curage 11
Étape 7 : Cardia et œsophage
- Libération du ligament gastrophrénique le long du pilier gauche puis de la membrane phréno-œsophagienne en avant ; dissection postérieure jusqu'à rejoindre la dissection droite (groupe 2)
- L'estomac est alors mobilisé en bloc
- Dissection transhiatale de l'œsophage thoracique sur quelques centimètres (lac de traction) pour obtenir une longueur intra-abdominale suffisante : anastomose sans tension
A noter section des nerfs vagues pour gagner de la longueur
- Section de l'œsophage à la GIA (Retirer la SNG ++ !) ; pièce placée dans un sac
Étape 8 : Reconstruction : Anastomose Oeso-jéjunale
- Deuxième anse jéjunale repérée et sectionnée à la GIA ; mésentère sectionné au crochet en respectant les pédicules vasculaires
- Anse montée vers le hiatus en transmésocolique
Anastomose à l'OrVil
- Moignon œsophagien tracté par deux pinces de part et d'autre de la ligne d'agrafes
- L'anesthésiste introduit par la bouche l'enclume OrVil (25 mm) fixée à sa sonde, jusqu'au moignon
- Ouverture ponctiforme aux ciseaux sur la ligne d'agrafes ; la sonde est récupérée puis extraite par le trocart de 12 mm jusqu'à l'apparition de l'enclume, qui est positionnée ; fils de fixation de la sonde coupés
- Mini-laparotomie transrectale gauche d'environ 5 cm par agrandissement d'un orifice de trocart de 5 mm, jupe à bouchon type Alexis, réinsufflation
- Bourse au fil résorbable autour de l'enclume
- Entérotomie sur la ligne d'agrafes de l'anse ; agrafeuse circulaire PCEA 25mm introduite par le bouchon puis dans l'anse, avancée de quelques centimètres, tige sortie sur le bord antimésentérique (anse bien tendue par l'aide)
- Main gauche : traction du moignon et orientation de l'enclume ; l'aide accompagne l'agrafeuse vers le hiatus ; agrafage puis vérification des collerettes (complètes, circulaires)
- Moignon jéjunal refermé à l'agrafeuse linéaire en emportant l'entérotomie (petit cul-de-sac)
Anastomose PCEA
En laparotomie, même principe que l'anastomose à l'OrVil, mais bourse réalisée sur l'œsophage à la pince Perstring ou à la pince à bourse pour mise en place de l'enclume.
Anastomose GIA
Latéro-latérale mécanique linéaire d'environ 4 cm (demande plus de longueur d'anse)
- Oesotomie sur la ligne d'agrafes, postéro-œsophagien ; Entérotomie à quelques cm de la ligne d'agrafes
- Agrafeuse Endo-GIA introduite par le trocart de 12mm, chaussée sur le grêle puis l'œsophage en postérieur
- Fermeture du plan antérieur au Vlock
Anastomose manuelle
termino-latérale manuelle (difficile en coelio, privilégiée en robot), PDS 4/0
Étape 9 : Pied d'anse et fermeture des brèches
- Anastomose jéjunojéjunale latéro-latérale semi-mécanique à 60-70 cm de l'anastomose œsojéjunale
- Brèche mésentérique fermée au fil non résorbable ; anse montée fixée au pourtour de la brèche mésocolique (évite l'ascension du grêle en sus-mésocolique, et le twist)
Étape 10 : Drainage, extraction et fermeture
- Drain déclive non aspiratif systématique : en arrière de l'anastomose œsojéjunale, derrière le pédicule hépatique, devant le moignon duodénal, extériorisé par contre-incision en hypochondre droit
- Extraction de la pièce en sac par la mini-laparotomie transrectale gauche
- Fermeture de la mini-laparotomie et des orifices de trocarts
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