Gastrectomie des 4/5 - Coelioscopie
Gastrectomie distale (des 4/5) oncologique avec curage D2 par coelioscopie
Installation
Anesthesie
Générale
Sonde gastrique en place, retirée avant la section gastrique
Matériel
Boîte coelio et pinces atraumatiques
Crochet monopolaire, ciseaux coelio
Instrument de thermofusion (Ligasure/Ultracision)
Clips (± ligatures)
Écarteur à foie sur bras articulé
Agrafeuse linéaire coelio (endo GIA) et recharges
Fils résorbables (hémisurjets) ; fil non résorbable si anse en Y (brèche mésentérique)
Sac d'extraction
Drain si besoin
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées (idéalement dans des bottes)
Proclive à 15°
Colonne de coelioscopie au niveau de l'épaule droite du patient, écran à la tête
Champage
Champ coelioscopique si disponible
Sinon 4 champs à hauteur des mamelons en haut, du pubis en bas, des flancs latéralement (rebords costaux dégagés en cas de laparotomie)
Trocarts
- Open coelio sur la ligne médiane, à mi-distance xiphoïde-ombilic : trocart optique
- Pneumopéritoine à 12 mmHg
- 2 trocarts opérateurs de 5 mm, de part et d'autre du trocart optique
- 5 mm hypochondre gauche : pince d'aide
- 5 mm hypochondre droit : écarteur à foie (bras articulé)
- Le 5 mm opérateur gauche est changé pour un 12 mm dès la section duodénale (agrafeuse linéaire)
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient
1er aide à droite du patient, instrumentiste à gauche
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Adénocarcinome de l'antre ou du corps gastrique lorsque les marges sont atteignables
- Linite ou marges non atteignables : gastrectomie totale
- Coelioscopie validée (non-infériorité oncologique et moins de complications que la laparotomie, essai KLASS-02) : voie de référence dans de nombreux centres experts
Astuces
- Toujours débuter par l'exploration
- Rester au ras du côlon transverse pour emporter l'arcade gastroépiploïque, dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon
- Section duodénale à droite de l'artère gastroduodénale ; l'enfouissement de la ligne d'agrafes n'a pas fait la preuve de son bénéfice
- Artère hépatique gauche naissant de la gastrique gauche (30 % des cas) dans la pars flaccida
- Veine gastrique gauche constante mais de trajet variable (veine splénique ou directement veine porte) : la rechercher si elle n'est pas à sa place habituelle
- Préserver les vaisseaux courts (vascularisation du moignon gastrique) : la section du ligament gastrocolique s'arrête à leur niveau
- Oméga (une seule anastomose, pas de brèche) : anse à 50-60 cm de l'angle de Treitz pour limiter la gastrite biliaire ; Y : meilleur résultat fonctionnel, mais une anastomose de plus et une brèche mésentérique à fermer
- Omentectomie totale discutée (résultats oncologiques comparables avec l'exérèse du seul ligament gastrocolique, essai JCOG1711 en cours)
Codages
HFFC002
HPFC002 (geste associé omentectomie)
ZZHA001 (extemporané)
Voie ouverte : HFFA006
Complications
Fistule du moignon duodénal
Fistule de l'anastomose gastrojéjunale
Hémorragie
Fistule pancréatique, gastroparésie,
Hernie interne
Dumping syndrome
Temps opératoires
Étape 1 : Trocarts / Exploration
- Localisation de la tumeur pour confirmer le type d'exérèse ; vérification de sa mobilité et de l'absence d'envahissement de contiguïté
- Écarteur à foie, proclive à 15°
Étape 2 : Ligament gastrocolique et pédicule gastroépiploïque droit
- L'aide soulève l'estomac, la main gauche tend le côlon transverse
- Section du ligament gastrocolique à la thermofusion, du milieu du transverse vers la droite, au ras du côlon (arcade gastroépiploïque et groupe 4 emportés)
- Dissection dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon transverse jusqu'au bord inférieur du pancréas
- Veine gastroépiploïque droite contrôlée à sa terminaison et artère à son origine (clips, ligature ou thermofusion), sectionnées au bord du pancréas (groupe 6)
Étape 3 : Libération duodénale et pédicule gastrique droit
- Libération de la face inférieure du duodénum et du pylore jusqu'à l'artère gastroduodénale, en emportant le feuillet prépancréatique
- Création de l'espace rétroduodénal, curage devant l'artère gastroduodénale jusqu'à l'artère hépatique ; le tissu en avant et à gauche de l'artère hépatique propre et de la veine porte est emporté (groupe 12, 8)
- Au-dessus du duodénum : veine et artère gastriques droites sectionnées à leur origine (groupe 5)
Étape 4 : Section duodénale
- Trocart gauche passé en 12 mm pour l'agrafeuse linéaire
- Section du duodénum à droite de l'artère gastroduodénale (papille préservée)
- Surjet hémostatique ou d'enfouissement de la ligne d'agrafes facultatif (bénéfice non démontré)
Étape 5 : Petit épiploon et curage sus-pancréatique
- Section du petit épiploon au ras du foie, le long du ligament d'Arantius jusqu'au bord droit de l'œsophage (repérer une éventuelle artère hépatique gauche)
- Estomac soulevé par l'aide : curage au bord supérieur du pancréas le long de l'artère hépatique commune jusqu'au tronc cœliaque (groupes 8 et 9)
- Poursuite du curage sur les premiers centimètres de l'artère splénique (groupe 11)
Étape 6 : Pédicule gastrique gauche
- Traction de la petite courbure vers le haut : les vaisseaux gastriques gauches se tendent verticalement, la veine en avant de l'artère
- Artère gastrique gauche sectionnée à son origine sur le tronc cœliaque, veine à sa terminaison au bord supérieur du pancréas (groupe 7)
- Estomac rabaissé, dissection vers le pilier droit en emportant la graisse paracardiale droite (groupe 1) ; la petite courbure est libérée en bloc avec le petit épiploon (groupe 3)
Étape 7 : Pédicule gastroépiploïque gauche
- Ligament gastrocolique soulevé par l'aide, section poursuivie vers la gauche jusqu'au pédicule gastroépiploïque gauche
- Veine contrôlée à sa terminaison et artère à son origine, puis sectionnées (groupe 4)
- Arrêt de la section au niveau des vaisseaux courts, qui sont préservés ; repérage et préparation de la zone de section gastrique
Étape 8 : Section gastrique
- Dissection complète de la pièce et marges d'au moins 5 cm vérifiées
- Sonde gastrique retirée ; agrafeuse linéaire par le trocart gauche de 12 mm, de la petite courbure sous-cardiale jusque sous les vaisseaux courts, en regard du pôle inférieur de la rate (tranche oblique)
- Pièce et curage en bloc placés dans un sac
Étape 9 : Rétablissement de continuité
- Roux en Y : section du mésentère (crochet ou énergie) et du jéjunum (agrafeuse) sur la deuxième anse ; anse d'aval montée en précolique ou transmésocolique
- Entérotomie au crochet sur le bord antimésentérique et gastrotomie sur la face postérieure de la grande courbure, en amont de la ligne d'agrafes
- Anastomose gastrojéjunale latéro-latérale à l'agrafeuse linéaire (trocart gauche), sur la face postérieure de l'estomac, anse efférente orientée vers le bas
- Fermeture des orifices par deux hémisurjets ; points de fixation de part et d'autre de l'anastomose (anti-twist, diminuent la tension)
- Pied d'anse : anastomose jéjunojéjunale latéro-latérale semi-mécanique à 60 cm de l'anastomose gastrojéjunale ; brèche mésentérique fermée au fil non résorbable ; si transmésocolique, anse fixée au pourtour de la brèche mésocolique
Étape 10 : Extraction, drainage et fermeture
- Extraction de la pièce en sac par agrandissement d'un orifice de trocart
- Drainage non systématique
- Fermeture des orifices de trocarts
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