Gastrectomie des 4/5 - Coelioscopie
Gastrectomie distale (des 4/5) oncologique avec curage D2 par coelioscopie, rétablissement de continuité par anastomose gastrojéjunale en oméga ou sur anse en Y. D'après EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2026, article 40-330.
Installation
Anesthesie
Générale
Sonde gastrique en place, retirée avant la section gastrique
Matériel
Boîte coelio et pinces atraumatiques
Crochet monopolaire, ciseaux coelio
Instrument de thermofusion (Ligasure/Ultracision)
Clips (± ligatures)
Écarteur à foie sur bras articulé
Agrafeuse linéaire coelio (endo GIA) et recharges
Fils résorbables (hémisurjets) ; fil non résorbable si anse en Y (brèche mésentérique)
Sac d'extraction
Drain si besoin
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées (idéalement dans des bottes)
Proclive à 15°
Colonne de coelioscopie au niveau de l'épaule droite du patient, écran à la tête
Champage
Champ coelioscopique si disponible
Sinon 4 champs à hauteur des mamelons en haut, du pubis en bas, des flancs latéralement (rebords costaux dégagés en cas de laparotomie)
Trocarts
- Open coelio sur la ligne médiane, à mi-distance xiphoïde-ombilic : trocart optique
- Pneumopéritoine à 12 mmHg
- 2 trocarts opérateurs de 5 mm, de part et d'autre du trocart optique
- 5 mm hypochondre gauche : pince d'aide
- 5 mm hypochondre droit : écarteur à foie (bras articulé)
- Le 5 mm opérateur gauche est changé pour un 12 mm dès la section duodénale (agrafeuse linéaire)
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient
1er aide à droite du patient, instrumentiste à gauche
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Adénocarcinome de l'antre ou du corps gastrique lorsque les marges sont atteignables
- Linite ou marges non atteignables : gastrectomie totale
- Formes non métastatiques ; stades IB à IIIC : chirurgie encadrée d'une chimiothérapie périopératoire (RCP)
- Métastatique : jamais en première intention, discussion au cas par cas après traitement systémique
- Stade IA : résection endoscopique possible ; si chirurgie, curage D1+ suffisant
- Marges : 2 cm si T1 ; à partir de T2, 3 cm si forme expansive, 5 cm si forme infiltrante
- Curage D2 au-delà du stade IA : groupes 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a ; au moins 15 ganglions
- Coelioscopie validée (non-infériorité oncologique et moins de complications que la laparotomie, essai KLASS-02) : voie de référence dans de nombreux centres experts
Astuces
- Toujours débuter par l'exploration : carcinose (péritoine pariétal, épiploon, ligament falciforme, mésentère, coupoles, Douglas), foie, ovaires ; biopsie avec extemporané de toute lésion suspecte et cytologie si ascite, avant tout geste d'exérèse
- Rester au ras du côlon transverse pour emporter l'arcade gastroépiploïque, dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon
- Section duodénale à droite de l'artère gastroduodénale ; l'enfouissement de la ligne d'agrafes n'a pas fait la preuve de son bénéfice
- Artère hépatique gauche naissant de la gastrique gauche (30 % des cas) dans la pars flaccida : sacrifiable si grêle ; si gros calibre, embolisation préopératoire ou conservation par squelettisation de l'artère et de la partie proximale de la gastrique gauche
- Veine gastrique gauche constante mais de trajet variable (veine splénique ou directement veine porte) : la rechercher si elle n'est pas à sa place habituelle
- Préserver les vaisseaux courts (vascularisation du moignon gastrique) : la section du ligament gastrocolique s'arrête à leur niveau
- Oméga (une seule anastomose, pas de brèche) : anse à 50-60 cm de l'angle de Treitz pour limiter la gastrite biliaire ; Y : meilleur résultat fonctionnel, mais une anastomose de plus et une brèche mésentérique à fermer
- Omentectomie totale discutée (résultats oncologiques comparables avec l'exérèse du seul ligament gastrocolique, essai JCOG1711 en cours)
Codages
HFFC002 ; HPFC002 (geste associé omentectomie) ; ZZHA001 (extemporané). Voie ouverte : HFFA006
Complications
Fistule du moignon duodénal, fistule de l'anastomose gastrojéjunale, hémorragie, fistule pancréatique, gastroparésie, syndrome de l'anse afférente et gastrite biliaire (oméga), hernie interne (Y), dumping syndrome
Temps opératoires
Étape 1 : Trocarts / Exploration
- Open coelio sus-ombilicale, pneumopéritoine à 12 mmHg, mise en place des trocarts
- Recherche d'une carcinose (péritoine pariétal, épiploon, ligament falciforme, mésentère, coupoles, Douglas) et de métastases hépatiques ou ovariennes ; biopsie avec extemporané si doute, cytologie si ascite
- Localisation de la tumeur pour confirmer le type d'exérèse ; vérification de sa mobilité et de l'absence d'envahissement de contiguïté
- Écarteur à foie, proclive à 15°
Étape 2 : Ligament gastrocolique et pédicule gastroépiploïque droit (curage 4d et 6)
- L'aide soulève l'estomac, la main gauche tend le côlon transverse
- Section du ligament gastrocolique à la thermofusion, du milieu du transverse vers la droite, au ras du côlon (arcade gastroépiploïque et groupe 4 emportés)
- Dissection dans le plan avasculaire entre ligament gastrocolique et mésocôlon transverse jusqu'au bord inférieur du pancréas
- Veine gastroépiploïque droite contrôlée à sa terminaison et artère à son origine (clips, ligature ou thermofusion), sectionnées au bord du pancréas : groupe 6
Étape 3 : Libération duodénale et pédicule gastrique droit (curage 12a et 5)
- Libération de la face inférieure du duodénum et du pylore jusqu'à l'artère gastroduodénale, en emportant le feuillet prépancréatique
- Création de l'espace rétroduodénal, curage devant l'artère gastroduodénale jusqu'à l'artère hépatique ; le tissu en avant et à gauche de l'artère hépatique propre et de la veine porte est emporté (groupe 12a, début du 8a)
- Au-dessus du duodénum : veine et artère gastriques droites sectionnées à leur origine (groupe 5)
Étape 4 : Section duodénale
- Trocart gauche passé en 12 mm pour l'agrafeuse linéaire
- Section du duodénum à droite de l'artère gastroduodénale (papille préservée)
- Surjet hémostatique ou d'enfouissement de la ligne d'agrafes facultatif (bénéfice non démontré)
Étape 5 : Petit épiploon et curage sus-pancréatique (curage 8a, 9 et 11p)
- Section du petit épiploon au ras du foie, le long du ligament d'Arantius jusqu'au bord droit de l'œsophage (repérer une éventuelle artère hépatique gauche)
- Estomac soulevé par l'aide : curage au bord supérieur du pancréas le long de l'artère hépatique commune jusqu'au tronc cœliaque (groupes 8a et 9)
- Poursuite du curage sur les premiers centimètres de l'artère splénique (groupe 11p)
Étape 6 : Pédicule gastrique gauche (curage 7, 1 et 3)
- Traction de la petite courbure vers le haut : les vaisseaux gastriques gauches se tendent verticalement, la veine en avant de l'artère
- Artère gastrique gauche sectionnée à son origine sur le tronc cœliaque, veine à sa terminaison au bord supérieur du pancréas (groupe 7)
- Estomac rabaissé, dissection vers le pilier droit en emportant la graisse paracardiale droite (groupe 1) ; la petite courbure est libérée en bloc avec le petit épiploon (groupe 3)
Étape 7 : Pédicule gastroépiploïque gauche (curage 4sb)
- Ligament gastrocolique soulevé par l'aide, section poursuivie vers la gauche jusqu'au pédicule gastroépiploïque gauche
- Veine contrôlée à sa terminaison et artère à son origine, puis sectionnées (groupe 4sb)
- Arrêt de la section au niveau des vaisseaux courts, qui sont préservés ; repérage et préparation de la zone de section gastrique
Étape 8 : Section gastrique
- Dissection complète de la pièce et marges d'au moins 5 cm vérifiées
- Sonde gastrique retirée ; agrafeuse linéaire par le trocart gauche de 12 mm, de la petite courbure sous-cardiale jusque sous les vaisseaux courts, en regard du pôle inférieur de la rate (tranche oblique)
- Pièce et curage en bloc placés dans un sac
Étape 9 : Rétablissement de continuité (oméga ou Y)
- Oméga : anse jéjunale à 50-60 cm de l'angle de Treitz, montée en précolique
- Entérotomie au crochet sur le bord antimésentérique et gastrotomie sur la face postérieure de la grande courbure, en amont de la ligne d'agrafes
- Anastomose gastrojéjunale latéro-latérale à l'agrafeuse linéaire (trocart gauche), sur la face postérieure de l'estomac, anse efférente orientée vers le bas
- Fermeture des orifices par deux hémisurjets ; points de fixation de part et d'autre de l'anastomose (anti-twist, diminuent la tension)
- Y : section du mésentère (crochet ou énergie) et du jéjunum (agrafeuse) sur la deuxième anse ; anse d'aval montée en précolique ou transmésocolique, anastomose gastrojéjunale identique
- Pied d'anse : anastomose jéjunojéjunale latéro-latérale semi-mécanique à 60 cm de l'anastomose gastrojéjunale ; brèche mésentérique fermée au fil non résorbable ; si transmésocolique, anse fixée au pourtour de la brèche mésocolique
Étape 10 : Extraction, drainage et fermeture
- Extraction de la pièce en sac par agrandissement d'un orifice de trocart
- Drainage non systématique ; à discuter pour le moignon duodénal : doute sur l'étanchéité de l'agrafage, iléus postopératoire prévisible après viscérolyse étendue
- Fermeture des orifices de trocarts
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