Gangrène Du Périnée - Mise À Plat
Débridement en extrême urgence d'une fasciite nécrosante du périnée, avec lavage, drainage et traitement de la porte d'entrée. Mortalité de 10 à 40 %, d'autant plus basse que le geste est fait tôt, idéalement dans les 15 premières heures. D'après l'EMC 40-695 (2025).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, prise en charge conjointe avec le réanimateur
Antibiothérapie probabiliste dès le diagnostic, sans retarder le bloc : pipéracilline-tazobactam, aminoside si défaillance, clindamycine si suspicion streptococcique, carbapénème dans les formes graves
Hémocultures et ECBU
Matériel
Bistouri, ciseaux, clamp aortique pour le débridement
Écouvillons et pots pour prélèvements bactériologiques
Sérum tiède en abondance, Dakin
Lames de Delbet, mèches à prostate, alginate, pansement à pression négative
Matériel de colostomie et de cystostomie
Position
Gynécologique, jambes sur appuis articulés, fesses dépassant la table pour permettre le lavage
Champage
Périnée, cuisses et parois antérieure et latérale de l'abdomen
Trocarts
- Incisions verticales pour les fosses ischiorectales, longitudinales sur les membres, obliques sur les plis du tronc
- Incisions prévues pour communiquer entre elles
- Aponévrotomies longitudinales larges si myonécrose crurale
- Colostomie par cœlioscopie si possible, pour limiter l'agression pariétale
Opérateur / Aide
Opérateur et aide face au périnée ; second opérateur en abdominal si dérivation dans le même temps
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Fasciite nécrosante du périnée : diagnostic clinique, aucun examen ne doit retarder le geste
- Signes : douleur scrotale, œdème ou érythème des organes génitaux, fièvre, tachycardie ; puis crépitations, odeur fétide, plaques noires, abcès fistulisés
- Une atteinte cutanée limitée peut cacher une atteinte profonde étendue
- LRINEC si les signes locaux sont pauvres ; FGSI pour le pronostic (mortalité 46 % au-dessus de 9)
Astuces
- Pas de transfert interhospitalier : il augmente la mortalité, sans bénéfice des centres à gros volume
- Suivre l'infection le long des fascias : leur trajet dicte l'étendue des incisions
- Limites marquées sur la peau avec l'heure, puis schéma quotidien : c'est le lien entre équipes chirurgicales et réanimation
- Prélèvements à chaque réfection ; anaérobies difficiles à isoler, 18,7 % de cultures négatives après antibiothérapie
- Dakin plutôt que povidone iodée diluée
- Flexi-Seal : alternative à la stomie, surtout avec la pression négative
Codages
- QBFA014 – Excision d'une fasciite nécrosante périnéofessière (205,44 €)
- QZFA038 – Excision de lésion infectieuse diffuse de la peau et des tissus mous sur moins de 50 cm² (56,19 €)
- QZFA023 – Idem sur 50 à 200 cm² (83,90 €)
- QZFA027 – Idem sur plus de 200 cm² (90,62 €)
- JHJA001 – Mise à plat d'un abcès du scrotum (45,69 €)
- HHCC007 – Colostomie cutanée, par cœlioscopie
- HHCA002 – Colostomie cutanée, par laparotomie
Complications
- Choc septique avec défaillance multiviscérale
- Extension de la nécrose : 4 à 8 interventions en moyenne
- Hémorragie du premier débridement
- Nécrose testiculaire ou péri-urétrale
- Escarres, limitées par la pression négative qui autorise la mobilisation
- Dénutrition : nutrition entérale hypercalorique précoce, 35 kcal/kg/j
- Pertes de substance à reconstruire dans 67 % des cas : avancement scrotal, greffe de peau, lambeaux pudendaux, inguinaux ou de gracilis
Temps opératoires
Étape 1 : Bilan et prélèvements
- Toutes les lésions examinées, limites reportées sur le schéma
- Anuscopie systématique ; porte d'entrée urogénitale, anorectale ou cutanée recherchée
- Prélèvements multiples : pus en aérobie et anaérobie, fragments tissulaires
Étape 2 : Incisions et excision
- Incisions larges, pus et débris évacués, corps étrangers recherchés
- Logettes effondrées au doigt ou au clamp aortique, décollements sous-cutanés larges
- Excision de tous les tissus dévitalisés, fascias compris, jusqu'au saignement
- Scrotum réséqué si nécessaire, testicules à l'air ou enfouis ; pas d'orchidectomie prophylactique
Étape 3 : Lavage, drainage, pansement
- Lavage abondant au sérum tiède, lames de Delbet
- Premier pansement à l'alginate, hémostatique, ou compresses et mèches imbibées de Dakin
Étape 4 : Dérivations et reprises
- Dérivation fécale discutée, jamais urgente : colostomie terminalisée sigmoïdienne ou transverse gauche, moignon exclu court
- Cystostomie si nécrose péri-urétrale
- Pression négative une fois la phase hémorragique passée
- Reprises programmées ; toute détérioration impose une réexploration et une imagerie (scanner, IRM)
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