Duodénopancréatectomie Totale - Laparotomie
Exérèse de la totalité du pancréas et du bloc duodénal, avec anastomoses hépaticojéjunale et gastro- ou duodénojéjunale sur la première anse : DPT d'emblée, DPC étendue au pancréas distal sur l'extemporané, ou totalisation d'une pancréatectomie antérieure. Le fil rouge est la vascularisation de l'estomac et de la rate. D'après l'EMC 40-880-E (2022).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, intervention longue
Glycémie à l'insuline rapide jusqu'à la reprise alimentaire, apports réguliers, le glucagon endogène étant lui aussi supprimé
IPP systématiques et définitifs
Matériel
Boîte de chirurgie pancréatique, écarteurs autostatiques
Clamps vasculaires, dont un pour tester l'artère splénique et la gastroduodénale
Monobrins sertis 5/0-6/0, clips ; 3/0-4/0 pour refermer l'estomac après une pancréaticogastrique
Agrafeuse linéaire
Échodoppler peropératoire pour la vitalité splénique
Extemporané disponible : tranches successives, gaines artérielles
Position
Décubitus dorsal, bras en abduction
Champage
Champ abdominal large, de la xiphoïde au pubis
Trocarts
- Médiane ou sous-costale bilatérale selon l'habitude et le morphotype
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, un aide en face, un second à sa gauche
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Adénocarcinome canalaire ou TIPMP avec tranche isthmique envahie en extemporané (10 à 15 % de lésions diffuses ou multifocales)
- NEM 1, indication exceptionnelle : tumeurs multiples de plus de 2 cm ou sécrétion non contrôlée
- Pancréatite chronique hyperalgique rebelle, surtout génétique
- Métastases de cancer du rein, devenues rares
- DPC avec résection-reconstruction artérielle, pour ne pas exposer l'anastomose artérielle à une fistule
- Totalisation en urgence après DPC (hémorragie non embolisable, sepsis sur désunion), ou programmée pour récidive si l'exérèse peut être complète
Astuces
- L'estomac se dévascularise ou se congestionne si s'additionnent antrectomie avec sacrifice des vaisseaux gastroépiploïques et gastriques droits, sacrifice des vaisseaux spléniques et lésion de la veine gastrique gauche
- Veine gastrique gauche interrompue : stase gastrique possible, recouper l'estomac en zone saine
- Préserver la queue autant que l'histologie le permet : elle assure une part importante de l'équilibre glycémique
- Artère splénique sinueuse : la repérer par sa face postéro-supérieure, après incision du péritoine au-dessus et au-dessous du corps
- Collatérale désinsérée : clampage de l'artère splénique à l'origine, puis suture 6/0
- Artère splénique interrompue seule : rate et estomac restent en général vascularisés
- Veine splénique sténosée : lier l'artère pour éviter une hypertension portale segmentaire, vitalité splénique à l'échodoppler
- Rate ou estomac ischémique : une reconstruction vasculaire (splénorénale, spléno-mésentérique inférieure…) peut éviter une splénectomie ou une extension de gastrectomie
- TIPMP : infiltration vasculaire parfois inflammatoire, dilatation canalaire parfois passive ; c'est l'extemporané qui tranche
Codages
- HNFA004 – Duodénopancréatectomie totale avec splénectomie, par laparotomie (1 147,90 €)
- HNFA006 – Pancréatectomie totale ou subtotale avec conservation du duodénum et splénectomie, par laparotomie (739,51 €)
- HNFA011 – Pancréatectomie totale ou subtotale avec conservation du duodénum, sans splénectomie, par laparotomie (529,33 €)
- HNQX006 – Anapath de duodénopancréatectomie partielle ou totale (172,24 €)
Complications
- Mortalité d'environ 5 % en centre expert, 25 à 70 % après totalisation en urgence
- Ulcère anastomotique (20 à 25 %), parfois perforé ou hémorragique
- Gastroparésie (environ 15 %) : sonde gastrique, nutrition parentérale, insuline adaptée
- Lymphorrhée ou ascite chyleuse
- Fistule hépaticojéjunale ou duodénojéjunale, très rare
- Ischémie ou congestion gastrique
- Ischémie splénique
- Diabète pancréatoprive instable, hypoglycémies
- Insuffisance exocrine : extraits pancréatiques à fortes doses
Temps opératoires
Étape 1 : DPC étendue au pancréas distal
- Début comme une DPC ; pour TIPMP, pylore et vaisseaux pyloriques conservés
- Recoupes isthmiques tous les 3 cm environ tant que l'extemporané est positif
- Vaisseaux pancréatiques inférieurs puis artère pancréatique dorsale liés, veine gastrique gauche préservée si possible
- Vaisseaux spléniques disséqués de droite à gauche, collatérales liées ou clippées
- Tumeur distale invasive ou adhérences : artère splénique liée à l'origine, veine à sa terminaison, splénectomie
Étape 2 : DPT monobloc, exposition
- Décollement duodénopancréatique complet
- Veine gastrique gauche puis branches du tronc cœliaque disséquées au bord supérieur
- Angle colique gauche abaissé si la queue doit être extraite du hile
Étape 3 : De la gauche vers la droite (tumeur distale)
- Pancréas distal et rate mobilisés d'abord, après ligature de l'artère splénique et des vaisseaux courts
- VMI puis veine splénique liées à leur terminaison
- Isthme clivé du confluent ; artère gastroduodénale liée après test de clampage (sténose du tronc cœliaque)
- Temps céphalique en dernier : voie biliaire, première anse décroisée, duodénum ou antre
Étape 4 : De la droite vers la gauche (tumeur céphalique)
- Faux de l'artère hépatique isolée, lame rétroportale sectionnée au bord droit de l'AMS (extemporané des gaines si besoin)
- Sections : voie biliaire et gastroduodénale, première anse, lame rétroportale, tube digestif
- Axe mésentéricoporte entièrement libéré, pancréas mobilisé de droite à gauche ; vaisseaux spléniques et rate conservables
- Variante qui facilite la conservation splénique et limite l'ischémie gastrique
Étape 5 : Reconstruction
- Hépaticojéjunale terminolatérale près du cul-de-sac de l'anse transmésocolique, monobrin 5/0-6/0
- Gastrojéjunale, ou duodénojéjunale si pylore conservé, 40 à 50 cm en aval
- Drain au contact de l'hépaticojéjunale ; pas de vagotomie
Étape 6 : Cas de Totalisation en urgence après DPC
- Anastomose pancréaticodigestive supprimée : anse recoupée avec nouveau cul-de-sac agrafé, ou estomac refermé après pancréaticogastrique
- Prudence sur l'axe mésentéricoporte, d'hémostase très difficile
- Artère splénique clampée en vérifiant les pouls hépatique et gastrique gauche, puis liée ; veine splénique liée sans sténoser l'axe ; rate en règle non conservable
- Moignon nécrosé sur quelques centimètres, clivable, vaisseaux intacts : un autre procédé reste possible
Nous contacter
Nous rejoindre
Vous souhaitez intégrer notre équipe de jeunes chirurgiens, devenir partenaire ou souhaitez en savoir plus sur l'association ?
Contactez-nous dès maintenant à l'aide du formulaire de contact, ou en nous envoyant un email à l'adresse ci-dessous.
AJCV - Association des Jeunes Chirurgiens Viscéraux
