Duodénopancréatectomie Céphalique - Laparotomie
Duodénopancréatectomie céphalique avec antrectomie, exérèse « d'avant en arrière » et rétablissement de continuité par montage de Child (anastomoses pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale puis gastrojéjunale). D'après EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2023, article 40-880-B.
Installation
Anesthesie
Générale
Sonde nasogastrique d'aspiration, posée avant l'induction en cas de sténose duodénale (confort, risque d'inhalation)
Chirurgie longue et potentiellement hémorragique : voies veineuses et monitorage adaptés, produits sanguins disponibles
Matériel
Boîte de chirurgie digestive
Écarteur autostatique sous-costal
Coagulation bipolaire et bistouri à énergie (limitent les pertes sanguines, notamment à partir de la pièce)
Instrumentation vasculaire : clamps de tailles moyenne et petite, porte-aiguilles et pinces à disséquer fins
Monobrin 5/0 et 6/0, seringue de sérum hépariné
Agrafeuse linéaire (antrectomie, fermeture du cul-de-sac jéjunal)
Fils : monobrin 4/0 et 5/0 pour la tranche pancréatique et l'anastomose pancréatique, monobrin résorbable 5/0 et 6/0 pour la voie biliaire ; jamais de fil tressé sur le pancréas
Lacs, lame malléable étroite ou pince large (protection de l'axe veineux à la section isthmique)
Stylet ou dissecteur fin pour contrôler la perméabilité du canal pancréatique principal
Encre de marquage ou fils repères pour les marges de la pièce
Drain souple non aspiratif ou lame multitubulée ; drain plat aspiratif type Blake si le risque de fistule est faible
Position
Décubitus dorsal, jambes serrées, bras écartés à 90°
Bras droit le long du corps si un deuxième aide est nécessaire (obésité, résection vasculaire)
Billot à la jonction dorsolombaire pour mieux exposer la région cœliaque
Champage
Champage abdominal large, des mamelons au pubis, flancs dégagés
Prévoir la zone de contre-incision droite pour le drainage
Trocarts
- Voie ouverte : pas de trocart, en dehors d'une coelioscopie exploratrice première
- Incision bi-sous-costale droite prolongée vers la gauche ; suffisamment longue à droite en cas d'abord premier de l'artère mésentérique supérieure ou de résection veineuse probable
- Alternative chez le sujet longiligne, si l'intervention ne s'annonce pas difficile : médiane sus-ombilicale
- Ligament rond libéré de la paroi en préservant son péritoine, puis du diaphragme en préservant le ligament falciforme, et pédiculisé sur le bord antérieur du foie : il servira à couvrir les vaisseaux en fin d'intervention
- Coelioscopie exploratrice première si risque de métastases occultes (tumeur volumineuse, borderline ou localement avancée, lésions hépatiques non caractérisables, CA 19-9 > 300 UI/ml)
Opérateur / Aide
Opérateur à droite du patient
Aide et instrumentiste à gauche
Deuxième aide à côté de l'opérateur si besoin (bras droit le long du corps)
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Tumeurs malignes ou bénignes de la tête du pancréas, tumeurs cholédociennes, ampullaires ou duodénales ; pathologies non tumorales céphaliques (pancréatite chronique compliquée)
- Adénocarcinome : résécabilité classée en RCP — chirurgie d'emblée réservée aux tumeurs résécables, traitement d'induction pour les formes borderline et localement avancées
- Contre-indications : métastase hépatique, péritonéale ou ganglionnaire à distance ; envahissement de l'artère mésentérique supérieure ou du tronc cœliaque (T4) confirmé en extemporané ; adhérence tumorale à l'artère hépatique
- Envahissement veineux mésentéricoporte isolé : pas de contre-indication si la résection peut être R0 et reste techniquement faisable (moins de 5-6 cm, pas de cavernome)
- Pré-requis : RCP, scanner thoraco-abdomino-pelvien ; drainage biliaire en cas d'ictère (seuil admis 220-250 µmol/l) ; renutrition entérale ou parentérale et immunonutrition discutées selon l'état nutritionnel
- Curage régional (relais N1 : péripancréatiques antérieurs et postérieurs, pyloriques, gastro-épiploïques, hépatiques propre et commun, bord droit du pédicule, mésentériques supérieurs droits, cœliaques droits) ; la lymphadénectomie étendue n'améliore pas la survie et majore la morbidité
- Objectif R0 = marge supérieure à 1 mm, en particulier sur la lame rétroportale ; picking des ganglions inter-aortico-caves avec extemporané recommandé
Astuces
- Tronc veineux gastrocolique de Henlé : limiter toute traction pendant l'intervention, sa désinsertion de la veine mésentérique supérieure donne une hémorragie difficile à contrôler
- Ligature-section de l'artère gastroduodénale seulement après épreuve de clampage, qui vérifie l'absence de sténose du tronc cœliaque
- Artère hépatique droite née de l'artère mésentérique supérieure (environ 20 % des cas) : la repérer sur l'imagerie, la disséquer jusqu'à son origine et la préserver ; prudence à la section des tissus situés en arrière de la voie biliaire
- Section pancréatique : points de monobrin 4/0 aux bords supérieur et inférieur avant la section, tranche corporéale qui doit saigner, ne pas oblitérer le canal pancréatique principal ; recoupe orientée envoyée en extemporané
- Lame rétroportale : section pas à pas de bas en haut, par prises séparées liées, dans des plans décalés, en repérant en permanence l'AMS que la traction sur la pièce attire vers la droite
- Marquer les marges avant l'envoi en anatomopathologie : fils aux extrémités de la lame rétroportale, idéalement encrage de couleurs différentes (tronc porte, AMS, face postérieure)
- Montage de Child : 20-30 cm entre les anastomoses pancréaticojéjunale et hépaticojéjunale, 40-50 cm avant la gastrojéjunale ; anse ascensionnée en transmésocolique, jamais en rétromésentérique ; anastomoses isopéristaltiques
- Anastomose pancréatique : fil monobrin uniquement (le fil tressé coupe le parenchyme), points séparés si le canal est fin, perméabilité du canal vérifiée au stylet, moignon libéré sur 2 cm pour faire le plan postérieur sans blesser la veine splénique
- Couvrir l'artère hépatique et le moignon de l'artère gastroduodénale par le ligament rond pédiculisé ou un lambeau épiploïque, pour les isoler du drainage
- Variantes : abord premier de l'AMS (exérèse « d'arrière en avant ») en cas de doute sur la lame rétroportale ou de résection veineuse prévue ; conservation du pylore (section duodénale à 2-3 cm du pylore, anastomose duodénojéjunale) ; anastomose pancréaticogastrique
Codages
HNFA007 (inclut la cholécystectomie, la résection gastrique et les anastomoses) ; ELFA001 (résection de la veine porte ou des vaisseaux mésentériques supérieurs avec rétablissement de continuité) ; ZZHA001 (extemporané) ; HNQX006 (examen anatomopathologique de la pièce)
Complications
Fistule pancréatique (principale source de morbi-mortalité), gastroparésie, hémorragie postopératoire (pseudo-anévrisme de l'artère gastroduodénale), fistule biliaire, collections et abcès, lymphorrhée et ascite chyleuse, diarrhée motrice après section du plexus cœliomésentérique ; à distance : insuffisance pancréatique exocrine et diabète
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration
- But : rechercher les contre-indications carcinologiques avant les points de non-retour que sont la section pancréatique et les sections digestives
- Foie inspecté et palpé (métastases souvent petites) ; cavité explorée région par région, grêle et mésentère déroulés ; mésocôlon transverse relevé pour inspecter la racine du mésentère
- Toute lésion suspecte est prélevée pour examen extemporané ; picking des ganglions inter-aortico-caves avec extemporané systématique recommandé
- Échographie peropératoire systématique : intérêt non démontré
Étape 2 : Décollement coloépiploïque
- Débuté à la partie moyenne du côlon transverse et poursuivi de gauche à droite : ouverture de la bourse omentale, exposition de la face antérieure du pancréas
- À droite, exposition du tronc veineux gastrocolique de Henlé (veines gastroépiploïque droite, colique supérieure droite, souvent colique médiane) : aucune traction sur ces veines
- Abaissement prudent de l'angle colique droit
Étape 3 : Décollement duodénopancréatique (manœuvre de Kocher)
- Mobilisation postérieure de dehors en dedans jusqu'à l'aorte et ses branches antérieures (AMS, tronc cœliaque), en haut jusqu'en arrière du pédicule hépatique, en bas jusqu'à l'angle duodénojéjunal
- Section du fascia de Treitz pour mobiliser le genu inferius, sans blesser les vaisseaux gonadiques ; refermer une brèche accidentelle du mésocôlon transverse droit
- Individualisation du bord droit de la veine mésentérique supérieure
Étape 4 : Tunnellisation rétro-isthmique
- Dissection de la VMS en avant du crochet : ligature-section des veines pancréaticoduodénales au contact de la veine, section de la veine gastroépiploïque droite à sa terminaison
- Dissection poursuivie en arrière de l'isthme jusqu'à la terminaison du tronc splénomésaraïque, en évitant toute plaie veineuse (pas de clampage possible)
- Mobilisation de la VMS vers la gauche : exposition de la lame rétroportale, repérée par les battements de l'AMS ; palpation de la lame et de l'AMS par en arrière
- Tout doute sur l'AMS impose de passer à un abord « artère première »
Étape 5 : Exploration du pédicule hépatique
- Ouverture de la pars flaccida ; libération de l'artère hépatique commune jusqu'au tronc cœliaque, repérage de l'artère splénique proximale
- Dissection de l'origine de l'artère hépatique commune et de l'artère gastroduodénale, curage du bord gauche du pédicule jusqu'au bord droit du tronc cœliaque ; ligature-section de l'artère gastrique droite si l'exposition l'exige
- Adénopathie suspecte : extemporané ; adhérence tumorale à l'artère hépatique confirmée : contre-indication pour la grande majorité des auteurs
- Abaissement de l'isthme : le bord supérieur du confluent splénoportal rejoint la dissection rétro-isthmique ; respecter la veine gastrique gauche
Étape 6 : Cholécystectomie et section de la voie biliaire
- Cholécystectomie après ligatures électives du canal cystique et de l'artère cystique ; prélèvement bactériologique de bile, indispensable en cas d'endoprothèse biliaire ou d'ampullome
- Section de la voie biliaire principale au-dessus du confluent biliaire inférieur avec extemporané, ou à son bord inférieur après repérage de la convergence supérieure
- Hémostase de la paroi biliaire par deux ou trois points de monobrin résorbable 5/0 ou 6/0, ou bull-dog atraumatique ; prothèse extraite, voie biliaire distale fermée
- Squelettisation du pédicule : artère hépatique propre, tronc porte, éventuelle artère hépatique droite ; ligature de l'artère gastrique droite puis de l'artère gastroduodénale après épreuve de clampage ; veine gastrique droite liée à sa terminaison
Étape 7 : Antrectomie
- Section des vaisseaux de la petite courbure entre ligatures, 3-4 cm en amont du pylore, à hauteur de la patte d'oie
- Section au même niveau des vaisseaux gastroépiploïques droits sur la grande courbure, épiploon divisé à l'aplomb en emportant la corne épiploïque droite et les ganglions gastroépiploïques droits
- Section-agrafage gastrique à la pince mécanique (limite la contamination) ou section manuelle avec hémostase des vaisseaux sous-muqueux
Étape 8 : Section isthmique
- Isthme largement décollé de l'axe mésentéricoporte ; fils de monobrin 4/0 aux bords inférieur puis supérieur du versant corporéal pour interrompre les arcades artérielles
- Section au bistouri froid ou aux ciseaux à l'aplomb de l'axe veineux, protégé par une lame malléable étroite ou une pince large
- La tranche corporéale doit saigner (sinon recouper 1 à 2 cm vers la gauche) ; hémostase par ligatures appuyées sans oblitérer le canal pancréatique principal ; recoupe céphalique orientée envoyée en extemporané
- Libération du bord droit et de la face postérieure de l'axe veineux : ligature-section des collatérales, dont la veine pancréaticoduodénale postéro-supérieure
Étape 9 : Section de la première anse et décroisement
- Angle duodénojéjunal mobilisé ; ligament de Treitz sectionné après repérage du bord gauche de l'AMS, par ligature-section ou bistouri à énergie (lymphostase)
- Première anse sectionnée environ 15 cm en aval de l'angle après avoir vérifié que le cul-de-sac monte jusqu'à la voie biliaire ; fermeture par agrafage renforcée d'un surjet
- Section rétrograde du mésentère au ras de l'anse, puis récupération de l'anse par la droite en arrière de l'AMS (décroisement) : le bloc n'est plus pédiculisé que sur la lame rétroportale
Étape 10 : Section de la lame rétroportale
- Section pas à pas de bas en haut, mettant à nu le bord droit de l'AMS, par prises séparées liées ou au bistouri à énergie, dans des plans décalés en avant et en arrière de l'artère
- Ligature au ras de l'AMS des artères pancréaticoduodénales postérieures ; limite supérieure au bord droit du tronc cœliaque, avec curage monobloc
- Pièges : mobilisation complète de l'axe veineux vers la gauche, hémorragie à partir de la pièce encore perfusée, rotation de l'AMS sous traction, veine gastrique gauche à respecter, éléments du plexus cœliomésentérique (diarrhée motrice)
Étape 11 : Marquage de la pièce, hémostase et lymphostase
- Repérage des marges : deux fils aux extrémités supérieure et inférieure de la lame rétroportale, idéalement encrage de couleurs différentes (empreinte du tronc porte, de l'AMS, face postérieure)
- Vérification de l'hémostase et de la lymphostase en regard des vaisseaux mésentériques supérieurs, du ligament de Treitz et à la partie haute de la lame rétroportale
Étape 12 : Anastomose pancréaticojéjunale
- Brèche de 4 à 5 cm dans le mésocôlon transverse sous l'arcade colique, à l'aplomb de l'axe mésentérique supérieur : ascension facile de la première anse et de son mésentère
- Moignon pancréatique libéré de son plan postérieur sur 2 cm ; anse positionnée par rotation horaire, cul-de-sac à gauche, bord antimésentérique au contact de la tranche
- Terminolatérale en deux plans : ouverture séromusculeuse de la hauteur de la tranche, muqueuse jéjunale incisée seulement en regard du canal ; surjets de monobrin 4/0 ou 5/0, points passés de dehors en dedans côté pancréas
- Canal pancréatique principal chargé par quelques passages du surjet sans le sténoser (contrôle au stylet) ; points séparés si le canal est fin ; variante en quatre plans avec plan mucomuqueux
Étape 13 : Anastomoses hépaticojéjunale et gastrojéjunale
- Hépaticojéjunale terminolatérale 20 à 30 cm en aval : incision jéjunale plus courte que le diamètre de la voie biliaire, plan postérieur au surjet de monobrin résorbable 5/0 ou 6/0, points séparés en avant si dilatation modérée, refend antérieur si voie biliaire fine
- Gastrojéjunale 40 à 50 cm plus bas, isopéristaltique, anse capotée pour que l'anse afférente soit au contact de la petite courbure, en précolique de préférence (moins de gastroparésie)
- Deux surjets extramuqueux ; résection de tout ou partie de la ligne d'agrafes gastrique, enfouissement du reliquat et du point d'angle ; charger la sous-muqueuse pour limiter l'hémorragie anastomotique
Étape 14 : Péritonisation, drainage et fermeture
- Fermeture de la fenêtre rétromésentérique par des points en X de monobrin 4/0, sans traction sur la première anse ; péritonisation lâche de la brèche transmésocolique, toujours à points séparés
- Couverture de l'artère hépatique et du moignon de l'artère gastroduodénale par le ligament rond pédiculisé ou un lambeau épiploïque, pour les isoler du chenal de drainage
- Drain souple non aspiratif ou lame multitubulée au contact des anastomoses pancréaticojéjunale et hépaticojéjunale, extériorisé par une contre-incision droite ; deuxième drain à gauche si la résection a été poussée vers la gauche ou si le moignon est à haut risque
- Biopsie hépatique utile chez les malades très ictériques ; vérification de la position de la sonde gastrique ; fermeture pariétale sans particularité
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