Cytoréduction Complète et CHIP - Laparotomie
Technique de cytoréduction elle-même : exérèse ou destruction de tous les implants macroscopiques, puis chimio-hyperthermie intrapéritonéale. Pelvectomies et résections digestives spécifiques renvoyées à leurs fiches dédiées. D'après l'EMC 40-085 (2021).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, intervention longue : deux voies veineuses périphériques, cathéter artériel radial, cathéter veineux central
Péridurale thoracique, ventilation non invasive et kinésithérapie pour l'analgésie et l'extubation précoce
Remplissage majeur, jusqu'à 10 l en peropératoire lors de péritonectomies étendues ; diurèse maintenue à au moins 1 ml/kg/h pendant la CHIP et trois heures après
Protection rénale selon le protocole de la chimiothérapie utilisée ; corriger au fur et à mesure hyperglycémie, acidose métabolique et hypomagnésémie
Sonde vésicale posée au bloc
Matériel
Écarteur de Gosset (ou de Ricard) associé à un écarteur d'Olivier
Bistouri électrique : mode section à forte puissance (90-100) pour l'électro-fulguration, boule de 2 à 10 mm pour les surfaces
Seringue de sérum physiologique froid pour refroidir les organes creux après fulguration
Pince de thermofusion pour l'omentectomie
Pinces de Bengoléa pour mettre le péritoine sous tension
Lacs pour les uretères et les éléments du pédicule hépatique
Agrafeuse linéaire et agrafeuse circulaire transanale
Trois drains aspiratifs type Blake
Circuit de CHIP : pompes, échangeurs thermiques, tubulures d'entrée et de sortie, capteurs thermiques
Extemporané disponible
Position
Décubitus dorsal, bras en croix, jambes écartées à plat sur les appuis
Billot placé en travers sous le dos, à hauteur de la pointe des omoplates : améliore l'accès aux coupoles diaphragmatiques
Membres inférieurs à plat pour éviter un syndrome de loge du mollet, tout en autorisant l'usage d'une pince à anastomose circulaire par voie transanale
Points de pression protégés par des plaques en silicone
Champage
Champs stériles disposables, xiphoïde et pubis dégagés
Périnée accessible pour la voie transanale
Trocarts
- Laparotomie médiane xipho-pubienne, avec résection de l'ancienne cicatrice en cas d'antécédent chirurgical
- Exposition par écarteur de Gosset (ou de Ricard) combiné à un écarteur d'Olivier
- Cœlioscopie exploratrice possible en amont, en cas de doute sur la résécabilité ou l'extension péritonéale
- Fermeture par surjet aponévrotique puis plan cutané, sans procédé de renforcement
Opérateur / Aide
Opérateur et deux aides : l'exposition change de cadran tout au long d'une intervention longue
Un aide dédié à l'exposition du cadran en cours de traitement
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Carcinoses primitives : pseudomyxome péritonéal et mésothéliome péritonéal
- Origine colorectale : cytoréduction radicale par laparotomie xipho-pubienne, avis en RCP de recours ; PRODIGE 7 n'a pas montré de bénéfice de la CHIP à l'oxaliplatine, une CHIP à la mitomycine C peut être proposée par une équipe experte si la morbidité attendue est raisonnable
- Origine gastrique : seulement si le PCI est très limité, inférieur à 7
- Origines ovarienne et grêlique également retenues
- Contre-indications liées au patient : âge physiologique supérieur à 70 ans, OMS supérieur à 2, comorbidités majeures ; relatives : dénutrition, obésité sévère, état sub-occlusif ; Syndrome occlusif réfractaire au traitement médical : contre-indication formelle, il prédit un envahissement grêle majeur
- Contre-indications liées à la maladie : envahissement transpariétal étendu d'une coupole, envahissement du pédicule hépatique, atteinte grêle ne laissant pas 2 m de grêle, envahissement des vaisseaux gastriques gauches imposant une gastrectomie totale, envahissement du trigone imposant une cystectomie totale, plus de trois métastases hépatiques
- Colorectal avec PCI supérieur à 17-20 : pas de cytoréduction plus CHIP même si l'exérèse est techniquement possible, le pronostic n'est pas amélioré
- Découverte peropératoire d'une carcinose : pas de geste de résection, biopsie péritonéale seule, calcul du PCI et orientation vers un centre expert ; si la tumeur primitive est symptomatique, geste le moins invasif possible
Astuces
- Le PCI ne s'évalue qu'après viscérolyse complète, tous les plans des chirurgies antérieures ouverts
- Commencer par le cadran le plus difficile ou le plus douteux sur la résécabilité, puis par ordre décroissant de difficulté
- Implants superficiels : électro-fulguration très fugace, mode section à 90-100 ; sur organe creux, refroidir aussitôt au sérum froid à la seringue pour éviter la perforation secondaire
- Pseudomyxome : passage entre organe sain et magma tumoral à la boule de 2 à 10 mm selon la surface à détruire
- Omentectomie totale au ras de la grande courbure systématique, même si l'épiploon paraît normal
- Préserver impérativement l'artère et la veine gastriques gauches : avec le nettoyage de la plaque hilaire, c'est le temps le plus délicat du pseudomyxome
- Ligament rond disséqué jusqu'au récessus de Rex : siège fréquent d'implants
- Coupole envahie : retirer tout le péritoine pariétal d'avant en arrière depuis les grands droits, sans mobiliser le foie, péritoine mis sous tension aux pinces de Bengoléa
- Deux zones à explorer minutieusement : le pédicule hépatique, pas à pas au contact des structures mises sur lacs, et le péritoine du segment I avec les faces antérieure et gauche de la VCI rétrohépatique
- Splénectomie seulement si envahissement de la surface ou du hile ; dissection fine des vaisseaux hilaires, le risque de fistule pancréatique étant majoré par la CHIP
- Préserver au moins 2 m de grêle ; nodules mésentériques détruits sans traumatiser les vaisseaux sous-jacents
- Pelvis : deux repères guident la dissection, les uretères en arrière (mis sur lacs au détroit supérieur) et la musculeuse vésicale en avant
- Systématiques : annexectomie bilatérale (risque élevé d'envahissement microscopique), appendicectomie si le cæcum est conservé ; cholécystectomie si chirurgie longue ou lithiase ; hystérectomie seulement si utérus envahi
- Hémostase soigneuse au fur et à mesure : les pertes s'accumulent, habituellement 0,5 à 2 l sur l'intervention
- CHIP réalisée immédiatement après la cytoréduction, avant que les cellules résiduelles ne soient piégées dans les adhérences
- Hyperthermie 42-43 °C ; le bain ne traite qu'une maladie résiduelle infra-millimétrique ou millimétrique
Codages
HPLA335 – Administration intrapéritonéale d'agent pharmacologique anticancéreux avec hyperthermie [chimiohyperthermie anticancéreuse intrapéritonéale], avec cytoréduction péritonéale, sous anesthésie générale
sans cytoréduction HPLA423
Pseudomyxome : HPBA001 (réduction de volume tumoral d'une maladie gélatineuse du péritoine, par laparotomie)
Omentectomie, résections viscérales et extemporané (ZZHA001) codés à part.
Complications
Iléus prolongé imposant une sonde nasogastrique cinq à sept jours et une nutrition parentérale précoce
fuite protéique majeure de type « grand brûlé », aggravée par le chauffage à 43 °C
fébricule aspécifique fréquente
aplasie postopératoire selon la chimiothérapie (neutropénie, anémie, thrombopénie) ; complications septiques et fistules digestives
hémopéritoine plus fréquent après CHIP à l'oxaliplatine (8,3 % contre 2,3 %)
fistule pancréatique après splénectomie
troubles hydroélectrolytiques peropératoires.
Morbidité majeure à 60 jours de 24,1 % avec CHIP contre 13,6 % sans (PRODIGE 7).
Temps opératoires
Étape 1 : Installation et laparotomie
- Billot sous les omoplates, jambes écartées à plat, sonde vésicale
- Laparotomie xipho-pubienne, ancienne cicatrice réséquée
- Écarteur de Gosset ou de Ricard, complété par un écarteur d'Olivier
Étape 2 : Viscérolyse, exploration et PCI
- Viscérolyse complète ouvrant tous les plans des chirurgies antérieures
- Palpation des coupoles pour apprécier la profondeur de l'infiltration ; une coupole envahie sur toute son épaisseur est réséquée, la plèvre inspectée puis refermée aussitôt
- Calcul du PCI : 0 à 3 par région sur 13 régions, total de 1 à 39 (cf score de Sugarbaker)
- Décision de résécabilité complète avant de commencer la cytoréduction, en intégrant la qualité de vie attendue
Étape 3 : Omentectomie et estomac
- Décollement colo-épiploïque de gauche à droite, pédicule gastro-épiploïque droit sectionné entre ligatures sous le premier duodénum
- Vaisseaux épiploïques coagulés et sectionnés à la thermofusion au ras de la grande courbure, jusqu'au ligament gastro-splénique préservé s'il est sain
- Petit épiploon ouvert avec résection de la pars flaccida ; examen des vaisseaux gastriques gauches, déterminant en cas de pseudomyxome
Étape 4 : Hypochondre droit et foie
- Mobilisation hépatique : ligaments rond, falciforme, triangulaires et coronaires ; exérèse complète des ligaments rond et falciforme, dissection jusqu'au récessus de Rex
- Coupole envahie : péritonectomie pariétale d'avant en arrière depuis les grands droits, exposant le muscle diaphragmatique
- Capsule hépatique nettoyée à l'électro-fulguration à la boule jusqu'à exposer le parenchyme ; VCI sus-hépatique et terminaison des veines sus-hépatiques systématiquement exposées
- Nettoyage du pédicule hépatique et du segment I ; cholécystectomie si chirurgie longue ou lithiase
Étape 5 : Hypochondre gauche
- Abaissement de l'angle colique gauche pour exposer la région
- Péritoine pariétal traité comme à droite ; mobilisation en bloc rate et péritoine diaphragmatique si aucun plan n'est visible
- Splénectomie seulement si envahissement de la surface ou du hile, avec dissection fine des vaisseaux hilaires
Étape 6 : Grêle, mésentère et côlon
- Grêle et mésentère libérés de toutes leurs adhérences et inspectés en totalité
- Anses infiltrées en profondeur réséquées, atteintes superficielles fulgurées électivement, en préservant 2 m de grêle
- Côlon souvent envahi dans les gouttières pariétocoliques : hémicolectomie droite et/ou gauche fréquente, transverse le plus souvent sauvegardé
- Tumeur primitive colorectale en place : résection carcinologique identique à celle réalisée hors carcinose
Étape 7 : Pelvis
- Atteinte superficielle : résection complète du péritoine pelvien avec douglassectomie, en pélant la face postérieure de la vessie et en dépéritonisant le rectum
- Uretères repérés et mis sur lacs au détroit supérieur, dissection menée à leur contact ; en avant, plan de clivage entre musculeuse vésicale et péritoine tumoral
- Envahissement massif : pelvectomie postérieure chez la femme, résection antérieure du rectum chez l'homme – voir les fiches dédiées
- Annexectomie bilatérale systématique
Étape 8 : Chimio-hyperthermie intrapéritonéale
- Ventre ouvert (« coliseum ») : peau mise en traction vers le haut, quatre tubulures – deux entrées (hypochondre droit et une tenue par l'opérateur), deux sorties (pelvis et hypochondre gauche) ; chronomètre lancé à la température cible
- Ventre fermé : deux drains d'entrée sous-diaphragmatiques et trois de sortie (deux pelviens, un à la racine du mésentère, température cible), remplissage d'environ 2 l/m², débit de 600 à 1200 ml/min, évacuation par gravité en fin de bain
- Drain inflow droit conservé 24 à 48 h pour évacuer le perfusat résiduel
- Hyperthermie 42-43 °C ; protocole de chimiothérapie selon l'étiologie (référentiel RENAPE / BIG-RENAPE)
Étape 9 : Continuité digestive, drainage et fermeture
- Anastomoses réalisées avant ou après le bain selon l'école et la technique de CHIP
- Anastomose colo- ou iléorectale basse ou moyenne à l'agrafeuse circulaire transanale, protégée par une iléostomie latérale
- Après gastrectomie totale : anse en Y avec sonde nasojéjunale dans le pied d'anse, pour éviter l'ouverture du moignon duodénal pendant l'iléus prolongé
- Trois drains aspiratifs : un sous chaque coupole et un dans le pelvis (deux suffisent si la cytoréduction était limitée, sans dissection de l'hypochondre gauche)
- Fermeture par surjet aponévrotique et plan cutané, sans renforcement
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