Colectomie Gauche - Laparotomie
Colectomie segmentaire gauche pour cancer par laparotomie médiane : exérèse monobloc respectant le fascia coli, curage sur l'artère mésentérique inférieure ou l'artère rectale supérieure, anastomose colorectale. Contrairement à la cœlioscopie, la dissection se fait de dehors en dedans et l'exposition repose sur les valves. D'après l'EMC 40-572 (2022).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, RAAC : immunonutrition 7 jours, jeûne raccourci, pas de préparation colique sauf coloscopie peropératoire prévue
Antibioprophylaxie SFAR à l'entrée en salle ; HBPM à dose élevée pendant 1 mois
Lidocaïne IV avant l'incision, dexaméthasone, remplissage contrôlé, réchauffement
Ni sonde gastrique ni sonde urinaire systématiques
Matériel
Piquets sur rails à hauteur des épaules et entre les jambes, table-pont
Valve de Ricard, valve de Duval ; ou anneau rétracteur type Alexis
Agrafeuse linéaire 60 mm à trois rangées, pince circulaire de calibre ≥ 28
Calibreurs rectaux, sonde de Foley et seringues pour le test à l'air, vert d'indocyanine
Monobrin 2/0 pour la bourse, 4/0 ou fil cranté pour la péritonisation
Ultrasons ; clips si artères calcifiées
Position
Double équipe : bras le long du corps, jambes sur bottes, coussins contre la compression du sciatique poplité externe
Bassin dépassant un peu de la table pour l'anastomose mécanique, épaules sanglées
Champage
Champ abdominal laissant l'accès à l'anus pour l'agrafeuse circulaire ; jupe de protection pariétale
Trocarts
- Médiane sous-ombilicale, prolongée vers le haut selon le morphotype pour l'angle gauche
- Cancer de l'angle gauche : transversale gauche
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, aide en face ; instrumentiste à gauche près de la table-pont, ou entre les jambes
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Cancer du côlon descendant, du sigmoïde, de la charnière rectosigmoïdienne ou de l'angle colique gauche
- T4, où la cœlioscopie est relativement contre-indiquée
- Urgence : perforation (patient stable : colectomie et anastomose protégée ; instable : Hartmann)
- Polype dégénéré non résécable en endoscopie ou à risque ganglionnaire (pT1sm3, Haggitt 3-4, piece-meal, marge < 1 mm)
Astuces
- Règles carcinologiques : marge colique de 5 cm sur le sigmoïde distal et la charnière ; au moins 12 ganglions
- Tatouage à l'encre de Chine, sous-muqueux dans les quatre quadrants, jamais transfixiant : 15 % d'erreurs de localisation coloscopique ramenées à 9,5 %
- Le clip ne sert pas en peropératoire : scanner précoce, avant sa migration
- Angle gauche : le danger est la rate, le scanner préopératoire anticipe ses rapports
- Ne pas passer en arrière de la queue du pancréas : veine splénique, tronc splénomésaraïque
- VMI libérée au contact de la veine : plexus sympathique para-aortique épargné
- AMI repérée en suivant la VMI jusqu'à la colique supérieure gauche, puis celle-ci jusqu'à son origine ; l'abord par le promontoire expose les nerfs hypogastriques, on remonte le long de l'axe sous la rectale supérieure
- Deux zones à risque nerveux : l'origine de l'AMI, d'autant plus que la ligature est proximale, et le promontoire
- Un seul chargeur sur le rectum +++ : le risque de fistule croît avec leur nombre
- Anastomose : aucun vaisseau du méso interposé, pointe un peu en dehors de la ligne d'agrafes, enclume encliquetée au clic, ni torsion ni interposition de grêle ou de trompe
- Test à l'air et ICG sont complémentaires : l'ICG juge la vascularisation, l'air la malfaçon
- Toucher rectal en fin d'intervention : pas de saignement anastomotique
Codages
- HHFA006 – Colectomie gauche avec libération de l'angle, par laparotomie (555,17 €)
- HHFA017 – Colectomie gauche sans libération de l'angle, par laparotomie (450,19 €)
- HHFA024 – Colectomie gauche avec libération de l'angle, sans rétablissement, par laparotomie (392,98 €)
- HHFA014 – Colectomie gauche sans libération ni rétablissement (Hartmann), par laparotomie (342,17 €)
- HPFA004 – Omentectomie, par laparotomie (161,05 €)
- HHQX006 – Anapath de colectomie partielle (102,93 €)
Complications
- Fistule anastomotique (environ 6 %, mortalité 25 à 30 %) : score de Dulk, scanner avec lavement aux hydrosolubles ; plus de 40 % guérissent sans reprise
- Rectorragie (0,3 à 3 %) : tarissement spontané, sinon lavage puis endoscopie
- Sténose anastomotique : dilatation au ballonnet
- Plaie splénique
- Plaie de la veine splénique ou du tronc splénomésaraïque
- Séquelles génito-urinaires par lésion nerveuse
- Occlusion du grêle par passage de la première anse derrière le mésocôlon
- Suites habituelles : RAAC ; CRP à J3, fistule peu probable sous 170 mg/L après laparotomie
Temps opératoires
Étape 1 : Exploration
- Carcinose, foie, ovaires : biopsie et extemporané au moindre doute, pas d'ovariectomie prophylactique
- Tumeur localisée ; tatouage invisible → endoscopie peropératoire
Étape 2 : Angle colique gauche
- Décollement colo-épiploïque de la ligne médiane à la corne épiploïque gauche, arrière-cavité ouverte
- Gouttière pariétocolique gauche ouverte jusqu'au promontoire
- Mésocôlon transverse gauche sectionné au bord inférieur du pancréas
Étape 3 : Décollement du côlon gauche
- De dehors en dedans jusqu'à l'aorte, dans le plan avasculaire entre fascia coli et fascia préurinaire de Gerota : loge tumorale fermée, uretère et nerfs hypogastriques préservés
Étape 4 : Contrôle vasculaire et curage
- Le plus souvent après mobilisation de l'angle et du descendant
- VMI liée à sa terminaison au bord inférieur du pancréas, péritoine du mésocôlon ouvert en la suivant jusqu'à l'AMI
- Section entre ligatures ou clips sur l'AMI ou sur l'artère rectale supérieure ; adénopathie suspecte au contact de l'aorte réséquée à part
Étape 5 : Sigmoïde et haut rectum
- Méso pelvien ouvert sur la ligne médiane, au-dessus du plan du nerf hypogastrique droit, puis dissection dans le plan du mésorectum
Étape 6 : Sections digestives
- Rectum à au moins 5 cm sous la tumeur ; endoscopie si la tumeur n'est pas identifiée
- Mécanique : agrafeuse linéaire 60 mm ; manuelle : lavage rectal, clamp au-dessus, section froide entre deux fils latéraux
- Mésocôlon sectionné jusqu'à la paroi en vérifiant la vascularisation
Étape 7 : Anastomose, tests, fermeture
- Mécanique : bourse 2/0, pince ≥ 28 fermée 15 s, agrafage, 15 s poignées serrées, ouverture de trois demi-tours ; manuelle : latéroterminale en deux hémisurjets
- Collerettes complètes (rectale en anapath si tumeur proche) ; test à l'air et ICG 0,3 mg/kg
- Péritonisation (accolement par du fil du mésocolon du colon abaissé au plan postérieur pour éviter une hernie interne de grêle) si l'ACSG a été respectée, grêle en avant du côlon abaissé, pas de drainage systématique
- Fermeture en un plan ; TAP bloc ou infiltration de ropivacaïne
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