Colectomie Droite - Laparotomie
Résection des derniers centimètres d'iléon, du côlon ascendant et d'une portion variable de transverse, avec curage emportant mésentère et mésocôlon correspondants, par laparotomie. Contrairement à la cœlioscopie, les viscères sont mobilisés d'abord et les vaisseaux contrôlés ensuite. D'après l'EMC 40-560 (2021).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale
Sonde gastrique peropératoire si l'estomac est distendu ; pas de sondage vésical systématique
Matériel
Médiane : valve sus-pubienne et écarteur type Gosset ; transversale : deux valves sur piquets ; table-pont
Valves souples et champs humides pour exposer les mésos
Protection pariétale (champ adhésif, jupe), champs antiseptiques et clamps digestifs pour le temps anastomotique
Ultrasons ou bipolaire pour les pédicules
Agrafeuse linéaire (circulaire si termino-latérale mécanique), deux pinces en cœur
Fils 3/0-4/0 pour l'anastomose manuelle, 5/0 résorbable pour une réparation urétérale
Position
Décubitus dorsal, jambes serrées, bras en croix
Roulis gauche utile chez l'obèse ou si la gouttière droite est profonde
Champage
De la ligne mamelonnaire au pubis
Trocarts
- Médiane à dominante sus-ombilicale : voie universelle, agrandissable
- Ou transversale droite un peu au-dessus de l'ombilic, l'anastomose se faisant sur le transverse moyen peu mobile ; prolongeable en bi-sous-costale, accès plus difficile au cæcum
- Toute difficulté d'exposition : agrandir
Opérateur / Aide
Opérateur à droite, n'hésitant pas à passer à gauche pour l'ascendant et l'angle droit ; aide en face
Instrumentiste face à l'opérateur, avec table-pont
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Cancer du côlon droit
- Voie ouverte surtout si tumeur volumineuse, occlusion, infection tumorale ou extension aux organes de voisinage
Astuces
- Extérioriser d'abord le cadre iléocolique : grandes colectomies par de petites incisions
- Guetter le duodénum : dès qu'il est vu, cheminer en avant de D2 et du genu inferius
- Traction douce sur le méso devant le pancréas : la veine gastrocolique se déchire facilement
- Dissection qui saigne = fausse route dans le mésentère
- Bas-fond cæcal : rester au contact de la séreuse, l'uretère croise l'axe iliaque à ce niveau
- Tumeur adhérente à la paroi : ne jamais cliver, emporter la paroi en monobloc
- La veine colique supérieure droite rejoint le tronc de Henle dans 80 % des cas : c'est aussi une chirurgie de la tête du pancréas
- Latéro-latérale mécanique : passer le doigt sous la face postérieure avant d'agrafer, pour ne pas prendre de graisse ou de méso
- Anastomose placée au milieu des anses, jamais dans la gouttière dépéritonéisée
- Brèche mésentérique : points séparés sans piquer de vaisseau, ou anses bien classées si elle reste ouverte
Codages
- HHFA009 – Colectomie droite, par laparotomie (418,00 €)
- HHFA026 – Colectomie droite sans rétablissement, par laparotomie (262,39 €)
- HHFA018 – Colectomie transverse, par laparotomie, pour une tumeur du transverse droit (418,00 €)
- HPFA004 – Omentectomie, par laparotomie (161,05 €)
- HHQX006 – Anapath de colectomie partielle (102,93 €)
Complications
- Fistule anastomotique, favorisée par un hématome périanastomotique
- Hématome disséquant du mésentère (hémostase incomplète d'une branche de l'AMS)
- Plaie de la veine gastrocolique, équivalente à une plaie de la VMS
- Plaie duodénale ou pancréatique
- Plaie urétérale droite
- Collection sous-hépatique (ligament hépatico-colique)
- Éventration
Temps opératoires
Étape 1 : Voie d'abord et exploration
- Protection pariétale, écartement selon la voie ; adhésiolyse si besoin
- Palpation : siège de la tumeur (il oriente le contrôle vasculaire), mobilité, extension postérieure, ganglions des axes, mobilité de la dernière anse
Étape 2 : Attaches pariétales droites
- Ascendant et cæcum verticalisés par l'aide : plan paucivasculaire du fascia de Toldt droit
- Uretère laissé au plan postérieur, sans passer en arrière du duodénum
- Adhérences de la corne épiploïque droite libérées
Étape 3 : Bas-fond cæcal et racine du mésentère
- Incision prolongée sur la racine du mésentère pour emporter appendice et dernière anse
- Racine sectionnée jusqu'à rejoindre celle du mésocôlon transverse en avant du pancréas, sans aller à l'origine de l'AMS
Étape 4 : Angle colique droit et épiploon
- Ligament hépatico-colique, épais et vasculaire : hémostase soignée
- Épiploon sectionné de son bord libre au transverse puis vers la grande courbure, sans décollement colo-épiploïque : corne droite emportée, arcade gastroépiploïque respectée
Étape 5 : Contrôle vasculaire et curage
- Mésos basculés en drapeau, pédicules vus sur leurs deux faces, transillumination si besoin
- Pédicule iléocolique contrôlé de bas en haut, puis toutes les branches droites de l'AMS (colique supérieure droite essentiellement), au ras et à droite de l'axe
- Curage sous-pylorique par le bas ou par le haut : tronc de Henle et artère colique supérieure droite contrôlés au contact du bloc duodénopancréatique : importance du curage à l'origine emportant les ganglions en avant de la tête du pancréas, préservant la colica média.
Étape 6 : Sections digestives
- Iléon sectionné à moins de 10 cm de la valvule
- Transverse sectionné selon la tumeur et la vascularisation, vitalité du segment restant vérifiée (arcade de Riolan inconstante)
- Clamps ou agrafeuse pour limiter la contamination
Étape 7 : Anastomose et fermeture
- Hémostase des décollements vérifiée, le péritoine n'étant pas drainé
- Latéro-latérale mécanique terminalisée (bords antimésentériques, deux mouchetures) ou termino-latérale manuelle en deux hémisurjets 3/0-4/0
- Pas de drainage, sauf cavité abcédée ; fermeture plan par plan
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