Coelioscopie Exploratrice - PCI
Exploration cœlioscopique systématique des 13 régions de Sugarbaker pour coter l'index de carcinose péritonéale (PCI, de 0 à 39), avec cytologie et biopsies. Elle sélectionne les candidats à la cytoréduction ± CHIP et évite une laparotomie inutile aux patients non résécables. D'après Jacquet et Sugarbaker (1996), Garofalo et Valle (2009), l'étude BIG-RENAPE (2018) et le TNCD.
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale avec curarisation
Matériel
Optique 30°, 10 mm
Pinces atraumatiques
Pince à biopsie, ciseaux
Canule d'aspiration-lavage, flacons pour cytologie
Sonde d'échographie laparoscopique si disponible
Position
Décubitus dorsal, bras le long du corps
Patient calé et sanglé : Trendelenburg, proclive et inclinaisons latérales marqués
Champage
Large, de l'appendice xiphoïde au pubis : conversion en laparotomie médiane possible
Trocarts
- Open-cœlioscopie ombilicale, trocart optique de 10 mm
- Deux trocarts de 5 mm sur la ligne médiane (sus-pubien, épigastrique) : orifices emportés par la future laparotomie
- Variante : trocart unique ombilical multicanal
Opérateur / Aide
Opérateur du côté opposé à la région explorée, il change de côté au fil de l'exploration
Aide à l'optique, à côté de l'opérateur
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Carcinose péritonéale connue ou suspectée, avant décision de cytoréduction ± CHIP
- Origine colorectale : forte suspicion de carcinose ou de non-résécabilité ; cytoréduction complète recommandée si PCI < 15
- Cancer de l'estomac : recherche d'une carcinose, surtout cT3-cT4 ou de type diffus
- Mésothéliome et pseudomyxome : diagnostic histologique et résécabilité
- Réévaluation après chimiothérapie, avant cytoréduction ou chirurgie de conversion
- Carcinose découverte au cours d'une autre intervention : PCI et biopsies, sans geste d'exérèse
Astuces
- Toujours le même ordre, chaque région cotée avant de passer à la suivante
- Score par région : 0 aucune lésion, 1 jusqu'à 0,5 cm, 2 jusqu'à 5 cm, 3 au-delà ou lésions confluentes
- PCI sous-estimé, surtout sur le grêle (régions 9 à 12) : concordant avec la laparotomie dans 38 % des cas seulement
- Atteinte diffuse de la séreuse du grêle ou rétraction du mésentère : critère majeur de non-résécabilité
- Écho-laparoscopie : métastases hépatiques, profondeur des nodules diaphragmatiques, queue du pancréas, arrière-cavité
- Adhésiolyse réduite au strict nécessaire
- Biopsies de coupole à éviter
- Exploration enregistrée et schéma du PCI joint au compte rendu
Codages
- ZCQC002 – Exploration de la cavité abdominale, par cœlioscopie (97,19 €)
- ZZQA002 – Échographie peropératoire (28,35 €)
- Biopsies, prélèvements et section d'adhérences inclus dans ZCQC002 : pas de code en sus
Complications
- Plaie digestive (introduction, adhésiolyse)
- Hémorragie (orifice de trocart, site de biopsie)
- Plaie diaphragmatique ou pleurale
- Infection d'un orifice de trocart
- Fuite d'ascite par un orifice
- Métastase sur orifice de trocart
- Suites habituelles : sortie le jour même ou le lendemain, sans mortalité rapportée
Temps opératoires
Étape 1 : Hypochondre droit et épigastre
- Dès l'entrée, avant toute manipulation : épanchement aspiré pour cytologie, sinon lavage au sérum réaspiré
- Proclive, côté gauche abaissé
- Région 1 : face supérieure du foie droit, espace rétrohépatique, coupole droite jusqu'en arrière
- Région 2 : ligament falciforme, lobe gauche, graisse épigastrique
- Petit épiploon exposé en soulevant le lobe gauche
Étape 2 : Hypochondre gauche et flanc gauche
- Proclive, côté droit abaissé
- Région 3 : coupole gauche, rate, queue du pancréas, faces de l'estomac
- Région 4 : côlon descendant et gouttière pariétocolique gauche
Étape 3 : Grand épiploon
- Table à plat
- Région 0 : grand épiploon, côlon transverse, cicatrice médiane éventuelle
- Épiploon déplissé et inspecté sur ses deux faces, épiploon gastrocolique compris
Étape 4 : Intestin grêle
- Trendelenburg, transverse relevé : angle duodénojéjunal repéré à gauche de la racine du mésentère
- Déroulement de proche en proche jusqu'à la jonction iléocæcale, deux faces de chaque anse et mésentère inspectés
- Régions 9 et 10 : jéjunum proximal et distal
- Régions 11 et 12 : iléon proximal et distal
Étape 5 : Fosse iliaque et flanc droits
- Trendelenburg, côté gauche abaissé
- Région 7 : cæcum, appendice, paroi pelvienne droite
- Région 8 : côlon ascendant et gouttière pariétocolique droite
Étape 6 : Pelvis
- Trendelenburg marqué
- Région 6 : Douglas, vessie, charnière rectosigmoïdienne, utérus et annexes chez la femme
- Région 5 : côlon sigmoïde et paroi pelvienne latérale gauche, côté droit abaissé
Étape 7 : Biopsies et fermeture
- Biopsies à froid de plusieurs nodules accessibles, une fois la cotation terminée
- Gaz et liquide évacués par les trocarts avant leur retrait
- Fermeture aponévrotique de l'orifice ombilical
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