Chirurgie Intragastrique Vidéoassistée - Cœlioscopie

Trocarts intragastriques à ballonnet gonflable : le ballonnet assure le positionnement dans la cavité gastrique et l'accolement de l'estomac à la paroi abdominale par simple traction

Un trocart de 12 mm et deux trocarts de 5 mm sont en général suffisants

À défaut de trocarts à ballonnet : deux fils transpariétaux pour attirer l'estomac à la paroi, puis trocart conventionnel

Optique, caméra et écran haute définition

Ciseaux coagulateurs pour la gastrotomie

Agrafeuses linéaires articulées, préférées dans l'espace étroit de l'estomac insufflé

Instruments de dissection sous-muqueuse, porte-aiguille et fils pour la suture des orifices gastriques et de la gastrotomie

Sac d'extraction, colonne d'endoscopie souple

Décubitus dorsal, billot gonflable ou légère cassure de la table à la pointe des omoplates

Champ abdominal standard, accès buccal laissé libre pour la sonde gastrique, la gastroscopie et l'extraction endoscopique de la pièce

- Temps cœlioscopique d'abord : pneumopéritoine et visualisation de l'estomac par trocarts abdominaux conventionnels

- Gastrotomie antérieure aux ciseaux coagulateurs, premier trocart à ballonnet passé à travers la paroi gastrique, ballonnet gonflé puis attiré à la paroi abdominale antérieure : l'estomac est ainsi fixé

- Variante : deux sutures transpariétales attirent l'estomac à la paroi, puis trocart conventionnel

- Estomac insufflé, puis deux autres trocarts introduits directement en regard de l'estomac

- Un trocart de 12 mm et deux de 5 mm, placés selon la localisation de la tumeur pour obtenir l'espace opératoire le plus grand possible et respecter la triangulation

- Pour l'agrafage, un trocart de 5 mm est remplacé par un de 12 mm, positionné de sorte que le tir soit possible dans l'espace étroit de l'estomac insufflé

- Trocart unique décrit aussi en intragastrique, resté confidentiel

Opérateur entre les jambes du patient, un aide de part et d'autre, instrumentiste à la droite du chirurgien

L'aide maintient la traction sur les trocarts à ballonnet, dont dépend l'accolement gastrique

- Tumeur bénigne gastrique de la face postérieure, haute ou juxtacardiale : la résection cunéiforme exogastrique n'y obtient pas de marges satisfaisantes

- Tumeurs bénignes gastriques en général : GIST, léiomyome, lipome

- Cancers gastriques superficiels

- Ablation d'un corps étranger intragastrique après échec d'une gastroscopie conventionnelle

- Tumeur pédiculée : indication particulièrement favorable, résection et hémostase obtenues du même tir d'agrafeuse

- Alternative à la résection endoscopique, dont les limites sont la rétrovision au cardia, une résistance et une précision insuffisantes pour contrôler la dissection, et un risque de perforation gastrique de 4,8 à 14,5 % selon les séries — jusqu'à 37,3 % de pneumopéritoines asymptomatiques

- Les ballonnets fixent la paroi gastrique antérieure à la paroi abdominale : l'insufflation gastrique à haut débit devient inutile

- De ce fait, le clampage du jéjunum proximal et la sonde à ballonnet placée en D1 par voie endoscopique, décrits pour éviter l'insufflation du grêle, ne sont pas nécessaires dans l'expérience des auteurs

- Trocarts placés d'emblée selon la localisation tumorale : l'espace de travail est étroit et ne se corrige pas après coup

- Résection possible sous contrôle de la vue avec dissection sous-muqueuse, mais l'agrafage est préféré : rapidité, sécurité, fiabilité

- Agrafeuse articulée et trocart de 12 mm bien orienté : les deux conditions d'un tir possible dans un estomac insufflé

- Marges de sécurité parfois difficiles à estimer, avec risque de rupture de la tumeur, en particulier pour les GIST

- Après dissection sous-muqueuse, la suture muqueuse est classique, rapide et économique, avec moins de matériel étranger que les clips et boucles endoscopiques

- Pièce mise en sac, extraite par voie endoscopique ou à travers la paroi

- Orifices des trocarts gastriques suturés, puis contrôle de la séreuse en cœlioscopie : c'est ce temps, impossible en endoscopie pure, qui fait baisser les complications postopératoires

- HFFC001 – Résection partielle atypique de la paroi de l'estomac, par cœlioscopie (256,51 €) : pas de libellé propre à la voie intragastrique

- HFFA009 – Même geste par laparotomie ou après conversion (224,25 €)

- HEQE004 – Endoscopie œso-gastro-duodénale peropératoire

- HFQX004 – Anapath de pièce de gastrectomie partielle (90,41 €), ou HFQX005 si la pièce est extraite par voie endoscopique (66,06 €)

- Fuite ou perforation sur les orifices des trocarts gastriques et sur la gastrotomie antérieure

- Hémorragie de la tranche d'agrafage ou du plan sous-muqueux

- Distension du grêle par insufflation, prévenue par le clampage jéjunal ou le ballonnet duodénal

- Rupture tumorale avec dissémination péritonéale, redoutée pour les GIST

- Marges envahies sur l'examen définitif

- Sténose après résection juxtacardiale ou juxtapylorique large

- Conversion en résection exogastrique ou en laparotomie