Cardiomyotomie de Heller - Coelioscopie
Cardiomyotomie antérieure extramuqueuse du bas œsophage et du cardia, complétée par un dispositif antireflux.
Traitement palliatif du méga-œsophage idiopathique
90 % de bons ou excellents résultats à un an, 75 % de patients satisfaits à quinze ans, environ 3 % de reprises.
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale avec intubation orotrachéale
Sonde d'aspiration gastrique : son passage œsophagien évacue la salive et la stase alimentaire
En cas de stase importante, sonde posée la veille de l'intervention (risque de régurgitation et d'inhalation à l'induction)
Matériel
Colonne vidéo avec insufflateur à haut débit
Optique 0° ou 30°
Aiguille de Veres ou de Palmer si pneumopéritoine par ponction directe
Un trocart de 10 mm et quatre de 5 mm (ou deux de 10 mm et trois de 5 mm)
Écarteur à foie, éventuellement monté sur bras de maintien autostatique
Pinces à préhension atraumatiques, porte-aiguille
Ciseaux froids ou coagulants
Crochet coagulateur monopolaire, générateur réglé en section ou section-coagulation à faible puissance
Pince à coagulation bipolaire et/ou bistouri harmonique
Lacs
Fil non résorbable 2/0 pour la valve, fil tressé non résorbable 0 pour les piliers, fil résorbable 5/0 en cas de plaie muqueuse
Bleu de méthylène
Boîte de laparotomie disponible en cas de conversion
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées, cuisses légèrement fléchies
Proclive : abaisse la masse viscérale et dégage la région cardiale
Ecran à la tête, dans l'axe de vision de l'opérateur
Bras articulé fixé à la table pour tenir l'optique ou l'écarteur à foie
Champage
Champ de cœlioscopie, xiphoïde et rebords costaux largement dégagés
Jambes couvertes
Trocarts
Cinq trocarts :
- optique de 10 mm, à mi-chemin entre xiphoïde et ombilic, plutôt à gauche de la ligne médiane et incliné vers la gauche pour éviter le ligament suspenseur et le lobe hépatique gauche
- 5 ou 10 mm, en sous-costal gauche : main droite de l'opérateur, son incidence conditionne l'axe de la myotomie
- 5 mm, à droite près de la ligne médiane, à la même hauteur que T2 : main gauche de l'opérateur
- 5 mm, sous et à gauche de l'ombilic : traction de l'estomac puis du lacs
- sous-xiphoïdien : écarteur à foie
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient
Deux aides, un de chaque côté
Un bras articulé tenant l'optique ou l'écarteur à foie permet de n'avoir qu'un seul aide
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Méga-œsophage idiopathique (achalasie) symptomatique : dysphagie, régurgitations, douleurs thoraciques, amaigrissement
- Récidive précoce, par myotomie insuffisante
Astuces
- Critères d'une myotomie suffisante : 8 à 10 cm au total dont 2 cm sur le cardia et 2 cm sur l'estomac, muqueuse exposée sur un tiers de la circonférence antérieure, plus aucune fibre circulaire à la traction divergente des berges, sonde gastrique vue par transparence ; La longueur de la myotomie, surtout son extension gastrique, est le principal facteur prédictif du résultat sur la dysphagie
- Zone la plus exposée à la plaie muqueuse : la jonction œsogastrique, où la musculeuse est plus fine, les fibres obliques (cravate d'Helvétius) et les vaisseaux plus larges
- Au contact de la muqueuse, préférer les ciseaux froids ; aucune coagulation sur la muqueuse, un tamponnement suffit
- Soulever les fibres au crochet avant d'activer
- Bistouri harmonique : lame active toujours du côté opposé à la muqueuse, sa température persiste quelques secondes après l'arrêt de l'activation
- Nerf vague antérieur souvent multiple : le récliner à droite s'il est tronculaire, sinon décaler la myotomie légèrement à gauche de la ligne médiane, où la musculeuse est plus épaisse
- Rester à gauche du pilier gauche lors de la mobilisation œsophagienne pour ne pas s'engager dans le médiastin et ouvrir la plèvre
- Plaie muqueuse reconnue en peropératoire : suture en bourse ou à points séparés de fil résorbable 5/0, contrôle d'étanchéité à l'air sous sérum, hémivalve antérieure de couverture, drain de Redon ; la conversion n'est pas systématique
- Rapprochement des piliers seulement en cas de dissection large ou de hernie hiatale associée, sans serrer
Codages
HEPC003 : Œso-cardio-myotomie extramuqueuse avec procédé antireflux, par cœlioscopie
HEPC002 : sans procédé antireflux
HEPC004 : par thoracoscopie (avec antireflux) ou HEPC001 (sans)
HEPA002 : voie ouverte (laparotomie avec antireflux) ou HEPA006 (laparotomie sans antireflux).
Complications
Plaie muqueuse peropératoire, surtout à la jonction œsogastrique (complication la plus redoutée) ; plaie méconnue avec fistule et médiastinite ; RGO postopératoire ; brèche pleurale gauche avec pneumothorax ; dysphagie persistante ou récidivante par myotomie insuffisante ou montage trop serré ; plaie des nerfs vagues avec troubles de la vidange gastrique.
Surveillance endoscopique à poursuivre après traitement : le risque de carcinome sur œsophage de stase persiste
Temps opératoires
Étape 1 : Installation et mise en place des trocarts
- Proclive, écarteur hépatique soulevant le lobe gauche
- Pince tractant l'estomac vers le bas et la gauche
- Exploration rapide : œsophage souvent dilaté, hernie hiatale associée à rechercher
Étape 2 : Exposition du cardia
- Incision du petit épiploon
- Ouverture de la membrane phréno-œsophagienne (de Bertelli-Laimer) jusqu'au pilier gauche
- Incision du péritoine en regard du pilier droit, dissociation de l'espace entre son bord gauche et l'œsophage de haut en bas, puis remontée le long du pilier gauche : trajectoire en V
- Fenêtre rétro-œsophagienne et mise du cardia sur lacs, la taille de la fenêtre étant adaptée au montage prévu (large pour un Toupet, très limitée ou absente pour un Dor)
- Nerf Vague (pneumogastrique) postérieur identifié et chargé sur le lacs avec l'œsophage ; rester à gauche du pilier gauche pour ne pas ouvrir la plèvre
(Variante « dissection a minima » : simple ouverture de la membrane phréno-œsophagienne à l'ogive hiatale, sans dissection latérale ni postérieure, l'exposition reposant sur la traction de l'estomac)
Étape 3 : Résection de la graisse précardiale
- Résection menée de la gauche vers la droite, avec hémostase : ce tissu cellulograisseux contient des vaisseaux et peut masquer le pneumogastrique antérieur
- Section des vaisseaux cardiotubérositaires antérieurs sur le trajet prévu de la myotomie
Étape 4 : Myotomie œsophagienne
- Amorce au crochet monopolaire à la partie basse de l'œsophage abdominal, juste au-dessus du cardia : section des fibres longitudinales puis circulaires jusqu'à la sous-muqueuse
- Poursuite de bas en haut sur environ 6 cm, sur l'œsophage abdominal et quelques centimètres d'œsophage diaphragmatique, au crochet, aux ciseaux ou au l'ultracision (harmonic)
- Une pince soulevant une berge, une pince tractant le lacs ; progression dans le plan de clivage par ouverture horizontale de la pince
- Ligne de myotomie sur la face antérieure, légèrement à gauche de la ligne médiane si le pneumogastrique antérieur ne peut être récliné à droite
Étape 5 : Myotomie sur le versant gastrique
- Temps le plus à risque pour la muqueuse, et le plus déterminant pour le résultat fonctionnel
- De haut en bas : prolongement de la myotomie sur 2 cm environ dans un axe qui s'incline vers le bas et la gauche, à distance du nerf antérieur de la petite courbure issu du Vague (Latarjet) et des vaisseaux de la petite courbure
- Ou de bas en haut : amorce au crochet à l'extrémité inférieure prévue, puis jonction avec la myotomie œsophagienne
Étape 6 : Contrôle de la myotomie
- Berges écartées par deux pinces atraumatiques : disparition de toute fibre circulaire, muqueuse exposée sur un tiers de la circonférence antérieure, aspect lisse, sonde gastrique vue par transparence
- Longueur totale vérifiée : 8 à 10 cm dont 2 cm sur le cardia et 2 cm sur l'estomac
- Recherche d'une plaie muqueuse : examen attentif, éventuellement injection de sérum teinté au bleu de méthylène par la sonde gastrique
Étape 7 : Dispositif antireflux
- Hémivalve antérieure de Dor : la face antérieure de la grosse tubérosité est attirée vers la droite et couvre la myotomie, suturée au bord droit de la myotomie et/ou au pilier droit par points séparés ou surjet de fil non résorbable 2/0
- Hémivalve postérieure de Toupet : la face postérieure de la grosse tubérosité est passée dans la fenêtre rétro-œsophagienne et suturée au bord droit de la myotomie, l'angle de His étant reconstitué à gauche, quelques points fixant l'hémivalve au pilier droit
Étape 8 : Fin d'intervention
- Retrait du lacs, vérification de l'hémostase ; drainage non indispensable, drain de Redon si une plaie muqueuse a été suturée
- Exsufflation et fermeture des orifices de trocarts
- Sonde gastrique retirée en fin d'intervention ou le lendemain
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