Cardiomyotomie de Heller - Coelioscopie
Cardiomyotomie antérieure extramuqueuse du bas œsophage et du cardia, complétée par un dispositif antireflux (hémivalve antérieure de Dor ou postérieure de Toupet).
Traitement palliatif du méga-œsophage idiopathique : la section des fibres musculaires lève l'obstacle créé par le défaut de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage, sans corriger l'apéristaltisme du corps œsophagien.
La longueur de la myotomie, en particulier son extension sur le versant gastrique, est le principal facteur prédictif du résultat sur la dysphagie. 90 % de bons ou excellents résultats à un an, 75 % de patients satisfaits à quinze ans, environ 3 % de reprises.
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale avec intubation orotrachéale
Sonde d'aspiration gastrique : son passage œsophagien évacue la salive et la stase alimentaire
En cas de stase importante, sonde posée la veille de l'intervention (risque de régurgitation et d'inhalation à l'induction)
Matériel
Colonne vidéo avec insufflateur à haut débit
Optique 0° ou 30°
Aiguille de Veres ou de Palmer si pneumopéritoine par ponction directe
Un trocart de 10 mm et quatre de 5 mm (ou deux de 10 mm et trois de 5 mm)
Écarteur à foie, éventuellement monté sur bras de maintien autostatique
Pinces à préhension atraumatiques, porte-aiguille
Ciseaux froids ou coagulants
Crochet coagulateur monopolaire, générateur réglé en section ou section-coagulation à faible puissance
Pince à coagulation bipolaire et/ou bistouri harmonique
Lacs
Fil non résorbable 2/0 pour la valve, fil tressé non résorbable 0 pour les piliers, fil résorbable 5/0 en cas de plaie muqueuse
Bleu de méthylène
Boîte de laparotomie disponible en cas de conversion
Position
Décubitus dorsal, jambes écartées, cuisses légèrement fléchies
Proclive : abaisse la masse viscérale et dégage la région cardiale
Moniteur près de la tête du patient, dans l'axe de vision de l'opérateur
Bras articulé fixé à la table pour tenir l'optique ou l'écarteur à foie
Champage
Champ de cœlioscopie, xiphoïde et rebords costaux largement dégagés
Jambes couvertes, l'opérateur se plaçant entre elles
Trocarts
- Cinq trocarts : un de 10 mm et quatre de 5 mm (deux de 10 mm et trois de 5 mm selon l'optique et le matériel)
- T1, optique de 10 mm, à mi-chemin entre xiphoïde et ombilic, plutôt à gauche de la ligne médiane et incliné vers la gauche pour éviter le ligament suspenseur et le lobe hépatique gauche
- T2, 5 ou 10 mm, en sous-costal gauche : main droite de l'opérateur, son incidence conditionne l'axe de la myotomie
- T3, 5 mm, à droite près de la ligne médiane, à la même hauteur que T2 : main gauche de l'opérateur
- T4, 5 mm, sous et à gauche de l'ombilic : traction de l'estomac puis du lacs
- T5, sous-xiphoïdien : écarteur à foie
- Décalage de l'ensemble du dispositif vers la gauche si lobe hépatique gauche volumineux ou ligament suspenseur gênant
Opérateur / Aide
Opérateur entre les jambes du patient
Deux aides, un de chaque côté
Un bras articulé tenant l'optique ou l'écarteur à foie permet de n'avoir qu'un seul aide
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Méga-œsophage idiopathique (achalasie) symptomatique : dysphagie, régurgitations, douleurs thoraciques, amaigrissement
- Bilan préopératoire : endoscopie haute (élimine un cancer du cardia), transit œso-gastro-duodénal, manométrie haute résolution avec classification de Chicago
- Achalasie de type I : dilatation pneumatique, Heller ou POEM
- Achalasie de type II : dilatation pneumatique ou Heller, résultats superposables, la dilatation étant moins coûteuse et moins morbide
- Achalasie de type III : POEM ou Heller, la POEM étant particulièrement recommandée (myotomie longue sous contrôle endoscopique)
- Récidive précoce, par myotomie insuffisante surtout sur le versant gastrique ou par montage trop serré : remyotomie, dilatation ou POEM, résultats équivalents entre des mains expérimentées
- Voie thoracique et laparotomie réservées aux contre-indications de la cœlioscopie ; assistance robotique possible, moins de perforations muqueuses et résultats fonctionnels identiques, pour un coût supérieur
- Surveillance endoscopique à poursuivre après traitement : le risque de carcinome sur œsophage de stase persiste
Astuces
- Critères d'une myotomie suffisante : 8 à 10 cm au total dont 2 cm sur le cardia et 2 cm sur l'estomac, muqueuse exposée sur un tiers de la circonférence antérieure, plus aucune fibre circulaire à la traction divergente des berges, sonde gastrique vue par transparence
- La longueur de la myotomie, surtout son extension gastrique, est le principal facteur prédictif du résultat sur la dysphagie
- Zone la plus exposée à la plaie muqueuse : la jonction œsogastrique, où la musculeuse est plus fine, les fibres obliques (cravate d'Helvétius) et les vaisseaux plus larges
- Au contact de la muqueuse, préférer les ciseaux froids ; aucune coagulation sur la muqueuse, un tamponnement suffit
- Soulever les fibres au crochet avant d'activer, talon de l'instrument à distance de la muqueuse, attention à l'activation accidentelle
- Bistouri harmonique : lame active toujours du côté opposé à la muqueuse, sa température persiste quelques secondes après l'arrêt de l'activation
- Nerf vague antérieur souvent multiple : le récliner à droite s'il est tronculaire, sinon décaler la myotomie légèrement à gauche de la ligne médiane, où la musculeuse est plus épaisse
- Rester à gauche du pilier gauche lors de la mobilisation œsophagienne pour ne pas s'engager dans le médiastin et ouvrir la plèvre
- Plaie muqueuse reconnue en peropératoire : suture en bourse ou à points séparés de fil résorbable 5/0, contrôle d'étanchéité à l'air sous sérum, hémivalve antérieure de couverture, drain de Redon ; la conversion n'est pas systématique
- Dispositif antireflux systématique : reflux postopératoire dans 31,5 % des cas sans valve contre 8,8 % avec ; Dor et Toupet équivalents, le Dor évitant la dissection rétro-œsophagienne et couvrant la myotomie ; éviter une valve complète, source de dysphagie
- Rapprochement des piliers seulement en cas de dissection large ou de hernie hiatale associée, sans serrer
Codages
HEPC003 – Œso-cardio-myotomie extramuqueuse avec procédé antireflux, par cœlioscopie ; sans procédé antireflux HEPC002 ; par thoracoscopie HEPC004 (avec antireflux) ou HEPC001 (sans) ; voie ouverte HEPA002 (laparotomie avec antireflux) ou HEPA006 (laparotomie sans antireflux).
Complications
Plaie muqueuse peropératoire, surtout à la jonction œsogastrique (complication la plus redoutée) ; plaie méconnue avec fistule et médiastinite ; reflux gastro-œsophagien postopératoire, complication la plus fréquente et difficile à traiter ; saignement des berges de la myotomie ; brèche pleurale gauche avec pneumothorax ; dysphagie persistante ou récidivante par myotomie insuffisante ou montage trop serré ; plaie des nerfs vagues avec troubles de la vidange gastrique.
Temps opératoires
Étape 1 : Installation et mise en place des trocarts
- Pneumopéritoine à l'aiguille ou open cœlioscopie, puis mise en place des cinq trocarts (T1 optique, T2 et T3 opérateur, T4 traction, T5 écarteur à foie)
- Proclive, écarteur hépatique soulevant le lobe gauche par T5
- Pince en T4 tractant l'estomac vers le bas et la gauche
- Exploration rapide : œsophage souvent dilaté, hernie hiatale associée à rechercher
Étape 2 : Exposition du cardia
- Incision de la pars flaccida puis de la pars condensa du petit épiploon ; section rarement nécessaire d'une artère hépatique gauche
- Ouverture de la membrane phréno-œsophagienne de Bertelli-Laimer jusqu'au pilier gauche
- Incision du péritoine en regard du pilier droit, dissociation de l'espace entre son bord gauche et l'œsophage de haut en bas, puis remontée le long du pilier gauche : trajectoire en V
- Fenêtre rétro-œsophagienne et mise du cardia sur lacs, la taille de la fenêtre étant adaptée au montage prévu (large pour un Toupet, très limitée ou absente pour un Dor)
- Nerf pneumogastrique postérieur identifié et chargé sur le lacs avec l'œsophage ; rester à gauche du pilier gauche pour ne pas ouvrir la plèvre
- Variante « dissection a minima » : simple ouverture de la membrane phréno-œsophagienne à l'ogive hiatale, sans dissection latérale ni postérieure, l'exposition reposant sur la traction de l'estomac par T4
Étape 3 : Résection de la graisse précardiale
- Résection menée de la gauche vers la droite, avec hémostase : ce tissu cellulograisseux contient des vaisseaux et peut masquer le pneumogastrique antérieur
- Section des vaisseaux cardiotubérositaires antérieurs sur le trajet prévu de la myotomie
Étape 4 : Myotomie œsophagienne
- Amorce au crochet coagulateur monopolaire à la partie basse de l'œsophage abdominal, juste au-dessus du cardia : section des fibres longitudinales puis circulaires jusqu'à la sous-muqueuse
- Poursuite de bas en haut sur environ 6 cm, sur l'œsophage abdominal et quelques centimètres d'œsophage diaphragmatique, au crochet, aux ciseaux ou au bistouri harmonique
- Pince en T3 soulevant une berge, pince en T4 tractant le lacs ; progression dans le plan de clivage par ouverture horizontale de la pince
- Ligne de myotomie sur la face antérieure, légèrement à gauche de la ligne médiane si le pneumogastrique antérieur ne peut être récliné à droite
Étape 5 : Myotomie sur le versant gastrique
- Temps le plus à risque pour la muqueuse, et le plus déterminant pour le résultat fonctionnel
- De haut en bas : prolongement de la myotomie sur 2 cm environ dans un axe qui s'incline vers le bas et la gauche, à distance du nerf de Latarjet et des vaisseaux de la petite courbure
- Ou de bas en haut : amorce au crochet à l'extrémité inférieure prévue, puis jonction avec la myotomie œsophagienne
Étape 6 : Contrôle de la myotomie
- Berges écartées par deux pinces atraumatiques : disparition de toute fibre circulaire, muqueuse exposée sur un tiers de la circonférence antérieure, aspect lisse, sonde gastrique vue par transparence
- Longueur totale vérifiée : 8 à 10 cm dont 2 cm sur le cardia et 2 cm sur l'estomac
- Recherche d'une plaie muqueuse : examen attentif, éventuellement injection de sérum teinté au bleu de méthylène par la sonde gastrique
- Endoscopie peropératoire possible : repérage de la sténose en début de procédure, contrôle de la myotomie et de l'étanchéité en fin d'intervention
Étape 7 : Dispositif antireflux
- Hémivalve antérieure de Dor : la face antérieure de la grosse tubérosité est attirée vers la droite et couvre la myotomie, suturée au bord droit de la myotomie et/ou au pilier droit par points séparés ou surjet de fil non résorbable 2/0
- Adossement complémentaire de la grosse tubérosité au bord gauche de la myotomie, reconstituant l'angle de His (Lortat-Jacob), à réaliser avant la valve
- Hémivalve postérieure de Toupet : la face postérieure de la grosse tubérosité est passée dans la fenêtre rétro-œsophagienne et suturée au bord droit de la myotomie, l'angle de His étant reconstitué à gauche, quelques points fixant l'hémivalve au pilier droit
Étape 8 : Fin d'intervention
- Rapprochement des piliers seulement en cas de dissection importante ou de hernie hiatale : un ou deux points de fil tressé non résorbable 0, sans serrer
- Retrait du lacs, vérification de l'hémostase ; drainage non indispensable, drain de Redon si une plaie muqueuse a été suturée
- Exsufflation et fermeture des orifices de trocarts
- Sonde gastrique retirée en fin d'intervention ou le lendemain, réalimentation puis sortie rapide ; transit œso-gastro-duodénal de contrôle possible
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